• 11.-13. haftada bakılan İkili Test; eğer USG-NT bakılmazsa, düşük belirleme değerine sahiptir (%60).
• USG-NT ile bu oran % 80-85' e yükselir.
• Ancak standart USG-NT bakılabilmesi problemdir.
(ABD' de aynı hastadan 10 ayrı laboratuvara AFP gönderiliyor, tüm sonuçlar uyumlu. Ancak 10 ayrı doktordan alınan aynı hastanın USG-NT sonuçlarının 10' u da birbirinden farklı bulunuyor) Dünyada da tüm ülkelerde, standart USG-NT bakılabilmesi yönünden büyük sorunlar bulunmaktadır. Farklı hekimler ve branşlar tarafından bakılan USG-NT sonuçları arasında, ciddi farklılıklar gözlenmektedir.
21. İkili Testin Avantajı Nedir ?
• Bu sayede, muhtemel bir Down Sendromu olgusu daha erken saptanabilmekte ve müdahale yönünden
zaman kazanılabilmektedir.
• Erken sonuç alınabilmesi ( 11.-13. hafta )
İkili Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• AFP bu dönemde anlamsız. NTD hakkında fikir vermez, NTD gözden kaçar.
• Turner Sendromu ve diğer anomaliler hakkında da fazla fikir vermiyor.
• USG-NT olmadan belirleme değeri çok düşük. USG-NT'nin de standardizasyon ve güvenilirlik sorunu var.
• Genelde pozitif sonuçta, tekrar 2. trimester taramasını da yapmak gerekiyor.
• Bu nedenle bazı doktorlar, 1.trimester İkili Test yaptırmayı tercih etmemektedirler.
22. Üçlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• AFP anlamlı olduğu için, NTD hakkında da fikir verir
• Diğer anomaliler hakkında da fikir verir
Üçlü Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• Kısmen geç (14.-22. hafta) sonuç vermesi
• Duyarlılığının düşük (% 66-69) olması
23. Dörtlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• Üçlü Test'in tüm avantajlarına sahip
• Artı olarak duyarlılığı % 14 daha yüksek (%80-85)
Dörtlü Testin Dezavantajları Nedir ?
• Üçlü Test gibi zaman olarak kısmen geç (14.-22. hafta) olması
24. 1. ve 2. Trimester Taramalarını Karşılaştıran Çalışmalar Var mıdır ?
Geniş çaplı çalışmalar vardr. SURUSS ve FASTER başlıcalarıdır.
SURUSS: Yöneten: Prof. Dr. Nicholas Wald
İngiltere'de 25 merkezde 47.507 gebe üzerinde yapıldı.
FASTER: Yöneten: Prof. Dr. Jacob Canick
ABD'de 15 merkezde 33.557 gebe üzerinde yapıldı.
Sonuçlar benzer: İntegre test açık ara yüksek belirleme değerine sahip.
USG-NT'li İkili Test ile Dörtlü Test birbirine yakın duyarlılığa sahip.
SURUSS ve FASTER gibi, bu alanda yapılmış olan en geniş serili çalışmalar da, bu broşürde söylenenleri doğrulayan sonuçları bildirmektedirler.
25. Integre Test'in Avantajları Nelerdir ?
• % 94 gibi oldukça yüksek bir belirleme değerine sahip olması
• Bu sayede amniosentez gibi invaziv işlem oranını ciddi oranda düşürmesi
Integre Test'in Dezavantajları Nedir ?
Hem 1. Trimester, hem de 2. Trimesterde iki kez tarama için hastadan kan alınması, hastanın hem 11.-13. haftalar arasında gelerek kan vermesi ve test yaptırması, hem de 14.-22. haftalar arasında gelerek tetkik yaptırması gerekmektedir. Her hastanın, bu şekilde ikna edilebilmesi kolay değildir. Bu durum, konunun önemi ve yararını kavramış, sosyokültürel düzeyi yüksek hastalar için mümkün olabilir. Ancak, çoğu hasta, gebeliği süresince bir kez tarama testi yaptırmayı tercih edecektir. Bunun da, en yararlı tarama yöntemi olması tercih edilmelidir. Bu nedenlerle, Integre Test uygulaması, duyarlılığı en yüksek yöntem olmasına rağmen, daha bilinçli hastalarda ve sosyokültürel düzeyi yüksek grupta uygulama alanı bulmaktadır.
26. Tarama Yöntemiyle Amniosentez Arasında İlişki Var mıdır ?
Vardır
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar yüksek olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda azalacaktır.
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar düşük olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda artacaktır.
Bu durum da hasta yönünden hem abortus riskini, hem de maddi harcamaları artıracaktır.
Bir başka deyişle, İkili Test ve Üçlü Test, duyarlılığı daha düşük yöntemler olduğu için, daha fazla yalancı pozitif sonuç verecekler, dolayısıyla amniosenteze giden hasta oranı daha fazla olacaktır. Dörtlü Test ile amniosenteze giden hasta sayısı daha az, Integre Test yapılanlarda çok daha az olacaktır.
27. Bu Durumda, Hangi Tarama Yöntemi Önerilebilir ?
• Mümkünse Integre Test önerilir
(Hasta iki kez tetkike razı olursa)
• Bir kez yaptırabilecekse, Dörtlü Test (15.-17.haftada)
• Dörtlü Test varken, Üçlü Test'e gerek yok
• İkili Test, çok iyi ve güvenilir USG-NT bakılabilirse yapılabilir. Ancak, NTD için tekrar kontrol gerekecektir.
Bu nedenle, tek test yapılması, bunun da olabildiğince erken, 15.-17. haftada yapılması uygundur.
28. Down Sendromu Tarama Testi İstemlerinde Eğilim Değişiyor mu?
Evet. Dörtlü Test istemi giderek artıyor.
Gelişim Tıp Laboratuvarları verileri:
Yıllar Toplam Down Tarama İstenilen Dörtlü % Oranı
Testi Sayısı Test Sayısı
2002 1606 39 (%2.4)
2003 2414 62 (%2.6)
2004 4335 126 (%2.9)
2005 6372 645 (%10.1)
2006 9417 1871 (%19.8)
2007 15528 3143 (%20.24)
2008(ilk 3 ay) 5640 1454 (%25.78)
TOPLAM 45.312 7340 (%16.20)
Görüldüğü gibi, Dörtlü Test istemi 2004'e göre 2005'te 5 kat, 2006'da 15 kat ve 2007 yılında ise 30 kat artmış durumdadır. Toplam Down Tarama Testi istemi de 2007 yılında 15.528, 2008'in ilk üç ayında 5640 olmuş, Dörtlü Test oranı da %25.78'e ulaşmıştır.
29. Tarama Sonucu Negatif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
• Herhangi bir işlem yapmaya gerek yoktur. Yöntemin belirleme değeri oranında, sonuç negatiftir. Örneğin, Integre Test yapılmışsa, % 94 oranında sonuç negatif olacaktır.
30. Tarama Sonucu Pozitif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
Fetus yaşının doğruluğunu yeniden kontrol et. USG verisini kullan. Tüm verilerin doğruluğunu gözden geçir.
Sonuç yine pozitifse;
• 14. haftadan önce yapılmışsa, 15.-16. haftada testi tekrarla
• 14.-22. hafta arasında yapılmışsa, yeni örnek alarak testi tekrarla
• Sonuç yine pozitifse amniosentez gerekir.
31. Down Tarama Testleri BUT'ta Yer Alıyor mu ?
• Üçlü ve İkili testler yer almaktadır
• Inhibin A da yer alıyor
• Üçlü Test + Inhibin A istemi yapılarak, Dörtlü Test oluşturulabilir
• Ayrı olarak Dörtlü Test'in de yakında listeye gireceği beklenmektedir.
32. Prenatal Tarama Testlerinin Fiyatları Nasıldır ?
BUT' ta (2006)
İkili Test 21.20,
Üçlü Test 33.90,
Dörtlü Test (Üçlü + Inhibin A 21.20) 55.10 YTL'dir. Piyasada fiyatlar değişmektedir.
33. Üçlü ve Dörtlü Test Kıyaslamalarıyla İlgili Gelişim' in Sonuçları Nasıldır ?
2005, 2006 ve 2007 yıllarında Dörtlü Test istenilen 6103 hastaya Üçlü Test de çalışıldı.
Üçlü Test ile 193 (%3.16) pozitif sonuç, Dörtlü Test ile 109 (%1.78) pozitif sonuç.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (%50.77) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu.
Dörtlü Test ile pozitif olan 24 (%22) hasta, Üçlü Test ile negatif bulundu.
Ayrıca;
85 olguda hem Üçlü, hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının %44 (85/193)'ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının %78 (85/109)'ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Test'te anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (%0.93) ve 11 (%0.02) Trisomy 18 saptandı.
Üçlü Test ile yalancı pozitiflik fazla mı?
Gereksiz amniosentez işlemi mi ortaya çıkıyor?
Bazı Down olguları da kaçırılıyor mu (Yalancı negatiflik de fazla mı)?
Bunların sonucu araştırılıyor. Ancak, Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadır.
34. Prenatal Tarama Programları Arasında Farklar Var mıdır ?
• Çeşitli prenatal tarama programları vardır
• Ancak bunların en kapsamlısı, prenatal tarama programlarının babası sayılan Prof.Dr. Nicholas Wald'un
geliştirdiği ve burada anlatılan tüm ileri seçenekleri sunan Alpha programıdır.
• Alpha programı, Dr.Wald ve ekibi tarafından sürekli güncellendiği için, diğerlerinden yaklaşık 5-6 yıl ileride gitmektedir.
35. Alpha Programında Yeni Güncellemeler Var mıdır ?
Evet. Alpha programı, sürekli olarak güncellenmektedir. Örneğin, programın 7. versiyonunda yeni bazı
özellikler de programa eklenmiştir. Şöyle ki:
• USG ile ölçülen nazal kemik incelemesi sonucu, program tarafından değerlendirmeye alınmaktadır.
• Sigara içenlerde, serum marker düzeyleri için ayrı değerlendirme yapılmaktadır.
• İkiz gebeliklerde, serum marker düzeyleri ve USG-NT sonuçlarıyla, değerlendirme yapılabilmektedir.
• Tarama sonucu risk oranları, grafiklerle de gösterilebilmektedir.
Daha başka konularda da yenilikler ve güncellemeler yapılmaktadır.
36. Trizomi 18 Sonucu, Değerlendirilebilmekte midir ?
Evet. Alpha programı, Trizomi 21 (Down) dışında, Trizomi 18 (Edward Sendromu), Monosomy X (Turner Sendromu), Neural Tüp Defekti (NTD) gibi anomalilerin de varlığını araştırmaktadır.
Ancak raporlarda, Trizomi 18 sonucu pozitif ise bildirilmekte, negatif ise bildirilmemektedir. Bu demektir ki, eğer tarama raporunda Trizomi 18 ile ilgili bir sonuç bildirilmemişse, Trizomi 18 ile ilgili durum negatiftir.
Trizomi 18 ile ilgili, sürekli olarak bir değer verilmemesi, doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir. Bilindiği gibi Trizomi 18, Trizomi 21 (Down Sendromu)'e göre 12 kat daha az görülmektedir. Down Sendromu raporları, bol miktarda rakamın bulunduğu, oldukça karışık raporlardır. Buna bir de nadir görülen (8000 doğumda bir) Trizomi 18 değerini eklemek, raporu daha da karışık ve anlaşılmaz hale getirecektir. Bu nedenle, raporda Trizomi 18 sonucunun pozitif olduğu durumda yer alması, daha doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir.
37. Gelişim Tıp Laboratuvarları, Hangi Programı Kullanmaktadır ?
Alpha programını kullanmaktadır. Hangi programın kullanılacağına karar verilmeden önce, dünyadaki tüm programlar incelenmiş ve Alpha programında karar kılınmıştır. Bize göre, Alpha programı şu anda kullanılan en ileri programdır. Sürekli güncellenmektedir. Diğer programlardan 5-6 yıl daha ileride gitmektedir. Laboratuvarlarımızda, bugüne kadar Alpha ile 45.000'den fazla hasta değerlendirilmiştir. 1600'den fazla pozitif hasta sonucu yakalanmıştır.
Program, başarıyla hizmet vermektedir. Bu nedenle, bundan sonraki dönemde de Alpha programıyla devam etme kararındayız.
38. Prenatal Tarama Testlerinin Sonucu Mutlak mıdır ?
Yanılma Payı Var mıdır ?
Elbette vardır. Bunlar, tarama testleridir ve seçilen tarama programına ve döneme bağlı olarak, yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları değişmektedir.
Örneğin, İkili Test'in belirleme değeri (Detection Rate) % 60, Üçlü Test'in %69, Dörtlü Test'in %80-85, İntegre Test'in %94 olarak bildirilmektedir.
Bu demektir ki, İkili Test (USG-NT'siz) ile her 100 Down Sendromu olgusundan 60'ı yakalanmakta, 40'ı kaçırılmaktadır. Üçlü Test'te 69'u yakalanmakta, 31'i kaçırılmaktadır. Dörtlü Test ile 80-85'i yakalanmakta, 15-20'si kaçırılmaktadır. Integre Test ile 100 vakadan 94'ü yakalanmakta, 6'sı yine de kaçırılmaktadır.
39. O Halde, Tarama Testleri Tüm Pozitif Down Sendromu Olgularını Yakalıyamıyor Öyle mi ?
Evet. Ancak, belirli oranda yakalamaktadır. Bu yönden de en etkilisi Integre Test'tir. Ondan sonra, Dörtlü Test gelmektedir. En az başarılı olanlar da Üçlü Test ve serum İkili Test'tir.
Sonuç olarak, tarama testleri ile Down Sendromlu doğumların bir kısmı yakalanmakta, bir kısmı da gözden kaçabilmektedir. Tarama testi yaptırmak, Down Sendromlu doğumu yakalamak yönünden yüzde yüz önleyici değildir. Ancak, çok önemli bir azaltıcı yöntemdir. Önemli olan, belirleme (doğruluk) oranı daha yüksek olan yöntemleri kullanarak, başarıyı artırmaktır.
40. Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Olgular Mutlaka Pozitif midir ?
Hayır. %95 oranında pozitiftir. Yukarıda belirttiğimiz oranların, %5 yalancı pozitiflik payı vardır. Bu nedenle, pozitif olarak bildirilen sonuçlar, %95 oranda pozitif olmakla birlikte, %5 oranında da negatif çıkabilir. Bu yalancı pozitiflik oranı, yüksek bir oran olarak sayılmamaktadır ve kabul edilebilir bir oran olarak değerlendirilmektedir.
DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ İLE İLGİLİ VERİLERİMİZ
Gelişim Tıp Laboratuvarları'nda Prenatal Tarama Testleri için Alpha Programı kullanılmaktadır. Bu çalışmaya ait 2002 / 2008 (ilk 3 ay dahil) yılları arasındaki verilerimiz aşağıdaki gibidir:
Yapılan Tarama Çeşitleri Sayı Oran
1. Trimester Taraması (İkili Test) yapılan olgu sayısı 15 446 % 34.08
2. Trimester Taraması yapılan olgu sayısı 29 485
2. Trimester Üçlü Test 22 145 % 48.87
2. Trimester Dörtlü Test 7 340 % 16.20
İntegre Test yapılan olgu sayısı 381 % 0.84
TOPLAM 45 312 % 100
Prenatal Tarama Testlerinin 2005 - 2006 - 2007 yıllarına ait değişimi aşağıdaki gibidir:
Tarama Tipi 2005 2006 2007 Oran (2005 - 2007 arasında)
İkili Tarama Testi 1677 3097 6929 % 313.17 ARTMA
Üçlü Tarama Testi 4305 4339 5413 % 25.73 ARTMA
Dörtlü Tarama Testi 675 1871 3143 % 365.62 ARTMA
İntegre Test 156 110 143 % 8.3 AZALMA
TOPLAM 6813 9417 15528 % 127.91 ARTMA
Üçlü ve Dörtlü Test Sonuçlarımızın Kıyaslanması
2005, 2006 ve 2007 yıllarında Dörtlü Test çalışılan 6103 hastaya Üçlü Test de çalışıldı. Üçlü Test ile 193 (% 3.16) Pozitif sonuç, Dörtlü Test ile 109 (% 1.78) Pozitif sonuç bulunmuştur.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (% 50.77) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu. Ayrıca; 85 olguda hem Üçlü hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının % 44 ( 85/193)' ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının % 78 ( 85/109 )' ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Testte anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (% 0.93) ve 11 (% 0.02) Trizomi 18 saptandı.
Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadır.
