•Her iki virüs arasında,  bazı farklılıklar da bulunmaktadır. Bunlar da başlıca:

       * Prognoz olarak HCV ‘ nin daha iyi bir prognoza sahip olduğu söylenebilecek durumdadır.

Virüsün Yapısı Bilinmekte midir?

•HCV 40-50 nm büyüklüğündedir.

•Zarflı (lipid) bir virüstür

•Hücre kültüründe üretilmemiştir. Bu nedenle, özellikleri ayrıntılı olarak bilinememektedir.

•Elektron mikroskop ile virüs görüntülenmiştir.

•Kor partikülleri, 33 nm civarındadır.

•HCV ‘ nin genomu, tek zincirli bir RNA molekülüdür.

•Genom özellikleri flavivirüslere benzetilmektedir.

Virüsün Yapısı Bilinmekte midir?

  •HCV ‘ nin yapısı, yapısal (Structural) ve yapısal olmayan (Non-Structural=NS) proteinlerden oluşmaktadır. HCV ‘nin genetik yapısını oluşturan yapısal bölümü üç, yapısal olmayan (NS) bölümü ise 6 proteinden oluşmaktadır.

  •Bu bölümlerin her   ikisindeki proteinlerin de genetik değişkenlik özellikleri vardır. Ayrıca bu bölümlerdeki protein yapıların bir kısmının işlevleri anlaşılabilmiştir, bir kısmının ise henüz açık değildir.

  •HCV ‘ nin replikasyon mekanizması konusunda halen yeterli bilgi yoktur. Ancak, HIV gibi genoma integre olarak çoğalmadığı  anlaşılmıştır.

HCV ‘ nin Kültürde Üretilmesi Başarılabilmiş midir?

  •HCV ‘nin kültürde üretilmesi ile ilgili  birçok çalışma yapılmış, ancak bugüne kadar başarılı olunamamıştır.

  •Deneysel olarak bazı çalışmalarda, insan ve şempanze karaciğer, T ve B hücrelerini infekte edebildiği görülmüştür. Bu çalışmalarda da görülmektedir ki, HCV ile infeksiyon sonucu replikasyon geç oluşmakta (2 hafta kadar sonra), çok düşük düzeyde gerçekleşmekte ve dönem dönem alçalıp yükselmeler göstermektedir.

HCV Değişkenliği Yüksek Bir Virüs müdür?

  •HCV ‘ nin en önemli özelliği,  genom düzeyinde değişkenliğinin fazla olmasıdır. Bunun nedeni, RNA ‘ ya bağlı RNA polimerazların  düzeltme aktivitelerinin olmamasıdır. Kısa genoma sahip virüste mutasyon oranı yüksektir ve infekte olan kişide bir süre sonra, bu türlere, juasispecies adı verilmektedir.

 Genetik Değişkenlik Ne Tür Sonuçlara Yol Açmaktadır?

  •HCV ‘nin bu özelliği sayesinde virüs, konakta bulunduğu ortama  kolayca adaptasyon sağlamaktadır.

  •Mutant suşlar sayesinde infeksiyonun sürekliliği sağlanmaktadır.

  •Tedaviye kolaylıkla direnç gelişebilmektedir. Bu durum, interferon ile sürdürülen tedavilerde  de  belirlenmiştir.

  •Bu özellik sayesinde, vücudun bağışıklık sistemi de kolayca atlatılabilmektedir.

HCV ‘ nin Birbirinden Farklı Tipleri Var mıdır?

•HCV ‘ nin RNA ve protein dizisindeki benzerlikler esas alınarak, gruplar ve alt gruplar oluşturulmuştur. HCV genotipleri olarak isimlendirilen bu sınıflandırmada, ana tipler 1,2,3 ... gibi rakamlarla, alt tipler de a,b,c ... gibi harflerle belirtilmektedir.

•Bugün  çeşitli araştırmacılara göre 6-11 arasında değişen HCV ana tipi bulunmaktadır.

•Alt tiplerle birlikte, HCV genotipi sayısı 70 üzerindedir.

•Genotip 1,2, 3 tüm dünyada yaygındır. Genotip 1b Japonya, Güneydoğu Asya, Güney ve Doğu Avrupa ‘ da ana genotipi oluşturmaktadır. Ülkemizde de Genotip 1 b egemen olan genotiptir.

•HCV Genotip 1 b ile infeksiyon durumunda, interferon tedavisine yanıt düşük düzeyde olmakta ya da olmamaktadır.

•Genotip 2 ve 3 ile infeksiyonda tedaviye yanıt, 1 a ve 1 b ‘ ye göre daha iyidir.

•Genotip 1b ile kronikleşme ve siroz  arasında anlamlı ilişki gözlenmiştir.

•IV uyuşturucu bağımlılarında tip 3 ve 2 ile infeksiyon sıktır.

•Transfüzyona bağlı HCV olgularında Genotip 1b ilk sıradadır.

•Transplantasyona bağlı HCV olgularında da, Genotip 1b kaynaklı olanlar daha sık akut ve kronik tablo geliştirmektedirler. 

HEPATİT C ‘nin Laboratuvar Tanısını Nasıl Koyalım?

Hepatit C Serolojisi Tanıda Yararlı Mıdır?

 –Antikor aranması temeline dayalıdır. Pratiktir. Sentetik ve rekombinant antijenlere karşı oluşan antikorlar, ELISA yöntemi ile aranmaktadır.

–Birinci kuşak testlerde, NS 3 ile NS 4 geninin bir kısmına karşı oluşan antikorlar ölçülmüştür. Genellikle, serokonversiyonu saptamakta geç  ve yetersiz  kalmışlardır.

–İkinci kuşak ELISA testlerinde, antijen olarak kor (c 22-3) ve NS 3 bölgesinde proteinler kullanılmıştır.

–Üçüncü kuşak testlerde, NS 5 genine karşı da antikor aranmaktadır.

–İkinci ve üçüncü kuşak HCV ELISA testleri, duyarlılık ve özgüllüğü yüksek testler olup, tarama ve tanı için yeterlidir.

–Ancak serolojik testlerde serokonversiyonun oluşumu geçtir ve 3. kuşak testlerde 6-8 hafta civarıdır.

–Bir  taraftan diğer nedenler araştırılırken, bir taraftan da doğrulama testlerine başvurulmalıdır.

–Bu amaçla serum HCV RNA tayini yapılması en uygunudur.

–Immunoblot testler de, doğrulama testlerinden birisidir. Bu testlerin mekanizması, HIV için kullanılan Western-Blot testine benzemektedir. Bunda da antijen olarak, ELISA ‘ da kullanılan antijenler kullanılmakta, ancak her antijene karşı oluşmuş antikor, ayrı ayrı noktalarda saptanabilmektedir. Ancak bu testlerin,  genellikle  özgüllüğü düşük bulunmaktadır. Bu nedenle, en az iki  noktada pozitiflik bulunması değerli sayılmaktadır.

HCV RNA Miktarının Tayini Ne İşe Yarayacaktır?

Bilindiği gibi  HCV infeksiyonu, kronikleşme oranı yüksek olan bir infeksiyondur. HCV RNA miktar tayini ile:

–Kişideki virüs dozajı ortaya konulabilmektedir.

–Uygun tedavi alternatifleri seçilebilmektedir.

–Tedaviye yanıt izlenebilmektedir.

–Tedavinin doz ve süresi ayarlanabilmektedir.

–Relapslar izlenebilmektedir.

*Ancak kantitatif HCV RNA tayini, normale göre birkaç kat daha pahalıdır.

 •Bugün  için, bunu söylemek zordur. Henüz yeterince standardizasyon sağlanamamıştır. HCV RNA miktar tayinlerinde infektif HCV  partikülleri yanında, infektif olmayan defektif partiküllerin de sayıldığı belirtilmektedir. Ayrıca, farklı kit ve yöntemler arasında  ciddi farklılıklara yol açan sonuçlar bulunmaktadır.

•Bu nedenle de, hasta hangi yöntem  ile izleniyor ise, aynı yöntemle değiştirilmeden devam edilmelidir.

•Vücutta da, hepatositler dışında, kandaki mononükleer hücreler içinde çoğalabilmektedir.

•Erkeklerde daha sıktır (2/1).

HCV İnfeksiyonu Dünyanın Hangi Bölgelerinde Daha Sıktır?

•ABD’ de genel populasyonda anti-HCV prevalansı % 1.8 oranındadır ve toplam 3.9 milyon insan HCV ile infektedir. Zenciler arasında bu oran daha da yüksektir ( % 9-10).

            HCV prevalansı    İtalya ‘ da                % 2.9

            “            “           İsviçre ‘de              % 1.5

            “            “           Japonya ‘ da           % 2.3

            “            “           Kamerun ‘ da           % 9.8

            “            “           Mısır ‘ da                 % 15

olarak bildirilmektedir.

•Ülkemizde de bu oran % 1.8 olarak bildirilmiştir.

HCV Bulaşı  Yönünden Sağlık Personeli Olmak Bir Risk Faktörü müdür?

•Bu sorunun yanıtını evet olarak verebiliriz. Prospektif çalışmalarda, anti – HCV pozitif olan kan ile kontamine  iğnenin batması sonucu oluşan yaralanmalarda, HCV infeksiyon riski % 3-4 dolayında bulunmuştur.

•ABD’de anti – HCV seropozitifliği sağlık çalışanlarının genelinde % 1.4 civarında iken, bu oran hemodiyaliz çalışanlarında % 2, ilaç bağımlıları tedavi klinikleri çalışanlarında % 10, hastanelerdeki cerrahlarda % 1 civarıdır.

•Almanya ‘ da, anti-HCV prevalansı sağlık personelinde (% 0.58), kan donörlerinin (% 0.24) iki katından yüksek bulunmuştur.

•İtalya ‘ da bir çalışmada, sağlık personelinde (% 4.8) anti HCV pozitifliği, kan donörlerinin (% 1.1) dört katından fazla bulunmuştur.

•Diş hekimleri de bir risk grubudur. Diş hekimlerinde anti- HCV prevalansı ABD ‘ de % 2, İtalya ‘ da % 6 oranında bulunmuştur. Oral cerrahi ile uğraşanlarda bu oran daha yüksektir. Uğraşılan hasta grubu da bu oranı etkilemektedir.

Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu HCV Bulaşı Yönünden Halen Bir Sorun mudur?

•Bu olay 1990’ a kadar büyük bir sorun durumunda idi. Kan ürünleri uygulanan hemofilili hastalarda, yapılan çalışmalarda anti-HCV pozitifliği % 80 civarında idi. Hatta Fransa’da yapılan bir çalışmada, 42 hemofilili hastanın tamamı (% 100) anti –HCV pozitif idi.

•1990 yılından itibaren kan ve kan ürünlerinin HIV, HBsAg ve HCV yönünden inaktif hale getirilmesi zorunluluğu sonucu, bu sorun büyük ölçüde çözüldü ve HCV’ nin bulaşma riski en düşük düzeylere indirildi.

Hastanede Yatış HCV Bulaşı Yönünden Bir Risk midir?

•Genelde bu durum bir risk olarak kabul edilebilir. Ancak bulaş, yapılan işleme de bağlıdır. Hastalarda invaziv girişimlerde ortak kullanılan ve iyi steril edilememiş materyal ile bulaşma olabilir. Ayrıca, anti-HCV pozitif cerrahın, ameliyat sırasında hastalarını infekte ettiği de bildirilmiştir.

Hemodiyaliz Hastaları Yönünden HCV Bulaşının Bir Özelliği Var mıdır?

•Genelde hemodiyaliz olgularında anti- HCV seropozitiflik oranı yüksektir. Bu oran, çeşitli ülkelerde % 20-45 arasında bildirilmektedir. Ülkemizde de % 15 civarında bildirilmiştir.

•Hemodiyaliz hastaları için HBsAg yanında, anti-HCV pozitif olgular için, ayrı cihaz kullanılması, bu pozitiflik oranını düşürecektir.

•Böbrek transplantlı olgularda da anti – HCV pozitiflik oranı yüksektir ve % 20 ‘ ler civarındadır.

İntravenöz İlaç Bağımlılarında Anti-HCV Pozitifliği Yüksek midir?

•Bu grupta, aynı enjektörü  birden fazla kişinin ortak kullanımı nedeniyle, değişik ülkelerde ortalama % 60-85 arasında anti-HCV seropozitifliği vardır.

•Ülkemizde de bu grupta seropozitiflik % 50-60 arasında bulunmuştur.

HCV ‘ nin Cinsel Yolla Bulaşı Var mıdır?

HCV Bulaşında Cinsel İlişkinin Önemi ve Yeri Nedir?

Bu konu, oldukça tartışmalıdır. Birbirinden oldukça uzak sayılabilecek veriler ortaya konulmuştur.

Bazı sonuçları maddeler halinde özetlersek:

•HCV ile infekte hastalarda viremi düzeyi, kronik hepatit B durumundaki hastalara göre daha düşüktür. Serumda viral yükün düşük düzeyde olması, bulaş riskini de azaltmaktadır.

•Kan dışındaki tükrük, seminal sıvı gibi vücut sıvılarında HCV-RNA çeşitli çalışmalarda ya çok düşük düzeyde saptanmış, ya da hiç saptanamamıştır.

•Serumda HCV RNA pozitif olguların bulaş olasılığı, HCV RNA negatif, yalnızca anti-HCV pozitif olgulara göre daha yüksektir. İkinci grupta bulaş, yok denecek kadar düşük düzeydedir. 

•Serumda HCV RNA pozitif olguların, hemen hemen tamamında menstruel kanda da HCV RNA saptanmıştır.

•Anti-HCV pozitif hastaların cinsel partnerlerine bulaş durumunu araştıran pek çok çalışma vardır. Bunlardan en objektif olan, Japonya ‘ da yapılan bir çalışmaya göre, kronik hepatit C ‘ li 154 hastanın eşlerinde anti-HCV prevalansı % 18 oranında saptanmıştır. Her 10 yılda da, bu pozitifliğin % 50 civarında arttığı bildirilmektedir.

Ancak, Japonya ‘ da normalde      de anti-HCV pozitifliğinin yüksek olduğu hesaba katılmalıdır.

Avrupa ülkelerine ait birçok çalışmada da, anti-HCV pozitif olguların eşlerinde de bu oran çok düşük boyuttadır.

•Cinsel partner risk grubunda ise, bulaş oranı artmaktadır. Anti –HIV pozitif   olan grupta % 9.3 iken, negatif olan grupta % 6.4 ‘ tür.  Homoseksüel partnerler arasında % 20 civarında iken, heteroseksüellerde % 6 civarıdır. Multipl cinsel partner de bu oranı yükseltmektedir.

•Sonuç olarak, risk gruplarına mensup olmayan anti-HCV pozitif olguların cinsel ilişki ile partnerlerine bulaş olasılığının % 10-20 arasında olduğu söylenebilir. HCV-RNA negatif olgularda bu oran çok düşüktür. Menstruasyon döneminde bu oranın yükseldiği varsayılmalıdır. HIV pozitifliği, multipl cinsel partner ile cinsel ilişki, homoseksüel ilişki, İV uyuşturucu bağımlılarıyla ilişki ve immunsuprese ilaç kullanımı bu oranın artmasına neden olmaktadır.

HCV ‘ nin Anneden Yeni Doğana Bulaşı Olası mıdır?

Bu konuda da değişik çalışmalar ve sonuçlar vardır. Bunları şöylece özetleyebiliriz:

•.HCV ‘ nin anneden yeni doğana geçişi mümkündür. Bu oran HBV kadar yüksek değildir.

•Amerikan CDC (Center of Disease Control) verilerine göre bu geçiş % 5-6civarındadır. Diğer çalışmalar da, bu verilere uymaktadır.

•Anti-HCV pozitif  olgularda geçiş % 6 civarında iken, HCV RNA pozitif olgularda %10 civarına yükselmektedir.

• Bulaş virüs dozajı ile direkt ilişkilidir. HCV RNA düzeyi 1.000.000 kopya/ml altında olan annelerden doğan bebeklerde bulaş görülmezken, bu miktarın üzerindeki HCV RNA düzeylerinde bulaşma riski %30 üzerine kadar yükselmektedir.

•Bulaş, doğum sırasında gerçekleşmektedir. İntrauterin yaşam sırasında da olabileceğine ilişkin  kuşkular vardır.

•HCV ile infekte annelerin, bebeklerini emzirmeleri infeksiyon riskini artırmamaktadır.

•Bu konuda yapılan çalışma sonuçları  da çelişkili olup, % 0 ile 12 arasında değişen bulaş oranları bildirilmektedir. Ancak eşlerde biraz daha yüksek, çocuklarda daha düşük olduğu söylenebilir.

Kronik Karaciğer Hastalığı Olgularında HCV ‘ nin Önemli Rolü Var mıdır?

Daha önceleri adı konulamayan birçok kronik karaciğer hastalığı olgusunda, bugün HCV ‘ nin önemli payı olduğu ortaya çıkmıştır.

1. Kronik hepatit B olgularında anti-HCV’ nin de birlikte pozitifliği, % 10-20 oranda bildirilmektedir. Bazı bölgelerde bu oran daha da yükselmektedir.

2. Alkolik karaciğer hastalarında HCV infeksiyonu Güney Avrupa ve ABD ‘ de %25, Japonya’ da % 50 civarındadır.

3. Alkole bağlı gelişmiş siroz olgularında bu oran, daha da yüksektir.

4. Anti-HCV pozitif alkoliklerin çoğunluğunda HCV RNA düzeyi, alkol almayanlara göre daha yüksektir.

HCV ile Hepatosellüler Karsinoma Arasında Bir İlişki Var mıdır?

•Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, HCV ile hepotosellüler karsinoma (HCC) gelişimi arasında bir ilişki varlığı sonucu çıkarılabilecek durumdadır. HCC olgularında anti-HCV pozitifliği özellikle Japonya ‘ da yüksek bulunmuştur. Diğer bölgelerde ise çelişkili sonuçlar alınmıştır.

•Bu konudaki mekanizma da açık değildir. Varsayımlardan birisine göre, HCV ‘ nin infekte hepatositler üzerinde direkt olarak onkojenik etkisi olabileceği düşünülmektedir. Diğer bir varsayıma göre ise, HCV sonucu oluşan kronik infeksiyon, hücre faaliyetini artırmakta ve bu durum da mutasyonların artmasına yol açmaktadır.

•Çeşitli çalışmalarda, HCV genotip 1b ‘ nin hepatosellüler karsinoma hastalarında en sıklıkla görülen genotip olduğu ortaya çıkmıştır.

Akut Hepatit C Tanısı Kolayca Konulabilir mi?

Hepatit C ‘ nin akut dönemde yakalanması oldukça güçtür. Çünkü hepatit C olgularının % 75-95 ‘ i anikterik olarak seyretmektedir. İkter gelişen sınırlı orandaki olgularda bile akut hepatit C tanısının konulması her zaman mümkün olmamaktadır. Çünkü hepatit C ‘ de bugün için tanıda kullanılan anti-HCV (antikorlar), genellikle infeksiyonun başlangıcından 6-8 hafta ve çoğunlukla da ikter gelişiminden sonra pozitif olarak ölçülebilir duruma gelmektedir. HCV RNA tayini yapılmasıyla tanı konulması mümkündür, ancak bu da, her yerde kolaylıkla yapılabilir bir test değildir. Bu nedenle, çoğu zaman akut hepatit C, bir gripal infeksiyon geçirildiği düşünülerek, farkına varılamadan atlatılmaktadır.

Hepatit C ‘ nin İnkübasyon Periyodu Ne Kadardır?

Akut hepatit C ‘ nin inkübasyon periyodu 2 ile 26 hafta arasında değişebilmektedir,  ortalama 6-8 hafta civarındadır. Ancak, yüksek miktarda virüsün direkt olarak kan yoluyla inokülasyonunun söz konusu olduğu transfüzyon durumlarında, bu süre çok kısalmakta ve 2-4 hafta civarına inmektedir.

Akut Hepatit C ‘ de Transaminaz Düzeyleri Nasıldır?

Akut Hepatit C Seyrinde Fulminan Hepatit Gelişir mi?

Bu konu da oldukça tartışmalıdır. Akut hepatit C’ ye bağlı fulminan hepatit görülmediği düşüncesinde olanlar da vardır. Bu konuda bildirim yapanlar da vardır. Çok düşük oranda da olsa, akut hepatit C seyrinde fulminan hepatit gelişebileceği kanısındayız. Özellikle, nedeni bilinmeyen fulminan hepatit olguları içinde akut hepatit C’nin rolünün olabileceği düşünülebilir.

Akut Hepatit C ‘ de Prognoz Nasıldır?

Akut hepatit C geçirenlerde kronikleşme oranı % 50 civarında kabul edilmektedir. Hastalığı geçirenlerin yaklaşık dörtte birinde iyileşme görülmekte, anti-HCV ve HCV RNA’ nın negatifleşmesi yanında, karaciğerde de herhangi bir histopatolojik hasar kalmamaktadır. Dörtte biri civarında hastada ise anti-HCV pozitifliği sürmesine rağmen, karaciğerde sınırlı düzeyde bir etkilenmekte olmakta ve ilerleyici bir hasar oluşmamaktadır. Yarısı civarında olguda ise sürekli bir harabiyet görülmektedir. Kronik seyir gösteren hepatit C olgularının da bir kısmında ALT düzeyi sürekli olarak yüksek seyretmektedir. Bir kısmında ise ara ara yükselmeler göstermektedir. Bir kısım hastada ise, ALT düzeyi sürekli olarak normal bulunmasına rağmen, histopatolojik olarak bir harabiyetin sürdüğü bildirilmektedir.

•Hekime herhangi bir yakınma ile başvuran hastalarda ise, anti-HCV pozitif olarak saptananların büyük çoğunluğunda serum ALT düzeyinde sürekli ya da geçici dalgalanmalar şeklinde yükselme görünmekte ve çoğunluğunda da HCV RNA pozitif bulunmaktadır. HCV RNA pozitif bulunanların ise hemen tümünde, serum ALT değerleri yüksek ya da kalıcı olarak normal sınırlarda bile olsa, karaciğerde histolojik değişiklikler mevcuttur. Bu durumdaki olguların az sayıda da olsa bazılarında, sirotik değişiklikler görülmüştür.

O Halde, HCV RNA Neyi İfade Etmektedir?

HCV RNA pozitif olarak saptanan bir hastada, aktif HCV infeksiyonu var demektir. Çünkü HCV RNA Hepatit C Virüsü’ ne ait yapısal bir göstergedir, virüsün vücutta varlığının ve faaliyetinin işaretidir. Aynı zamanda, replikasyon göstergesi olarak da kabul edilmelidir.

•HBsAg pozitif bulunan kişilerde de, anti-HCV varlığı araştırılmalıdır. Böylelikle mevcut durumun hepatit B ‘ den mi, yoksa hepatit C ‘ den mi kaynaklandığı ortaya çıkarılmış olacaktır.

Otoimmün Hepatit Bulunmadığının Kanıtlanması Ne Yönden Önemlidir?

•Bilindiği gibi, otoimmün hepatitler kadınlarda erkeklere göre belirgin olarak yüksektir. Eğer kronik hepatit C tanısı konulan kişi kadın ise ve elektroforez bulgularında serum gamma-globulin düzeyinde belirgin oranda yükselme var ise, otoimmünite serolojik göstergeleri (ANA,AMA, anti-SMA, anti-LKM) araştırılmalıdır. Çünkü otoimmün hepatit varlığı durumunda, kronik hepatit C nedeniyle başlanacak bir interferon tedavisi iyileşme yerine, bulgularda alevlenmeye neden olabilmektedir. Bu nedenle, bu yönden de araştırma gereklidir.

Kronik Hepatit C Olan Bir Hastada Subjektif Yakınmalar Var mıdır?

•Henüz siroz gelişmemiş bir kısım KHC hastasında, genel bazı yakınmalar olabilir. Halsizlik, çabuk yorulma, dispepsi, karın sağ üst kadran, kas ve eklem ağrıları gibi genel bazı yakınmalar görülebilmektedir.

•Siroz gelişen olgularda, kompanse dönemde yine yukarıdaki yakınmalar, dekompanse dönemde ise dekompanse siroz bulguları ve yakınmaları görülecektir.

Kronik Hepatit C Tanısında Fizik Muayene’ nin Yararı Ne Orandadır?

•Siroz ve özellikle de dekompanse siroz gelişmemiş olan kronik hepatit C olgularında, fizik muayene ile saptanabilecek fazlaca bir bulgu yoktur. Bir kısmında hepatomegali saptanabilir, bu da hem hepatit C’ ye özgü değildir, ayrıca da tüm olgularda görülmemektedir.

•Ancak siroz ve dekompanse siroz gelişmiş olgularda hepatomegali, splenomegali, kollateraller, asit gibi kronik karaciğer hastalığının periferik bulguları görülebilmektedir.

Kronik Hepatit C Tanısında US, BT Gibi Görüntüleme Yöntemlerinin Yeri Nedir?

•Kronik hepatit C seyrinde, ileri devrelere kadar, ultrasonografi (US) ve batın tomografisi (BT) gibi görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir anormallik bulunamamaktadır. Ancak siroz geliştiğinde, karaciğer yapısında değişiklikler ve portal hipertansiyon geliştiğinde de splenomegali, asit gibi bulgular saptanabilmektedir. Ayrıca KHC ‘ ye bağlı siroz zemininde, hepatoma gelişimini saptamakta yararlıdırlar.

•Bu nedenle, ileri devreler dışında, KHC olgularında görüntüleme yöntemlerinin fazlaca bir yararı bulunmamaktadır.

•Siroz gelişmiş olgularda ise,dekompanzasyon veya HSK yönünden 6 ayda bir batın USG yapılmalıdır. Her 1-4 yılda bir de üst GİS endoskopisi yapılması önerilmektedir.

Kronik Hepatit C Tanısı Ve İzleminde En Gerekli ve Yararlı Yöntemler Nelerdir?

•Laboratuvar incelemeleri birinci plandadır. Anamnezin özellik göstermediği, fizik muayenenin ileri dönemler dışında fazla bir bulgu vermediği, görüntüleme yöntemlerinin yararlı olamadığı tanıda, en yararlı tanı yöntemleri laboratuvar tetkikleri ve histopatolojik incelemedir.

•Bu nedenle, laboratuvar desteğinin güvenilir olması gereklidir.

Anti-HCV pozitif, ALT Düzeyi ise Normal Bulunanlarda Nasıl Bir Yol İzlenmelidir?

•Bu olgularda ALT düzeyi 2 ay aralarla 3 kez kontrol edilmelidir. 6 ay sonra, bu kontrollerde ALT düzeyi hep normal olarak devam etmiş ise, iki kez daha 6’şar ay aralarla kontrol yapılmalıdır. Bu kontrollerde de ALT düzeyi kalıcı olarak normal devam ediyorsa, kişinin yılda bir kontrollerinin yapılması yeterlidir.

•Bu olgularda HCV RNA tayini gerekli değildir.

•Transaminaz düzeyi normal seyreden olgularda transaminaz düzeyinde artış görülüyorsa, diğer etiyolojik faktörler araştırılmalı ve sonuç alınamazsa, biyopsi yapılmalıdır.

•HCV RNA negatif bulunanlarda ise, ALT yüksekliğine neden olabilecek diğer etiyolojik faktörler araştırılmalıdır. Yine de HCV RNA 6 ay arayla 2 kez daha bakılmalı, sonuç alınamaz ise, biyopsi yapılarak incelenmelidir.

Biyopsi Sonucu İle Prognoz Arasında Bir İlişki Var mıdır?

•Böyle bir ilişkiden söz etmek mümkündür. Buna göre, biyopside ağır inflamasyon ve nekroz görülenlerin tamamı 10 yıl içinde siroza ilerlemektedir. Orta derecede aktivite görülenlerin %96’ sında 17 yıl içinde siroza gidiş gözlenmektedir. Hafif hasar alanlarda ise, 13 yıl sonra % 30 ‘ unda siroza gidiş gözlenmektedir. Ayrıca, inkomplet noduler septal fibrozis olan hastaların da tamamında 10 yıl içinde siroz gelişmektedir.

Kronik Hepatit C Olgularında Tedavi Gerekli midir?

•Doğru endikasyonları belirlenmiş kronik hepatit C olgularının tedavi edilmesi konusunda görüş birliği oluşmuş durumdadır.

•Tedavi için asgari koşullar şunlardır:

1. Anti-HCV pozitif olmalıdır

2. Altı aydan uzun süredir serum ALT düzeyi yüksek seyretmelidir

3. HCV RNA pozitif olmalıdır

4. Histopatolojik olarak en az orta derecede aktif ve evre 2 kronik hepatiti olan hasta en uygun hasta grubunu oluşturmaktadır

Tedavi Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler Nelerdir?

•--- Daha hafif karaciğer hasarı bulunması

•--- Düşük HCV RNA düzeyi (2 milyon kopya/ml altında)

•--- Etken virüsün HCV genotip II, III veya IV olması

•--- Genç yaş (40 yaş altında olunması)

•--- Kadın cinsiyet

•--- Şişmanlık olmaması (75 kg’dan olunması)

•--- Hastalık süresinin kısa olması

Kronik Hepatit C Tedavisine Yanıtı Olumsuz Etkileyen Faktörler Nelerdir?

•--- Karaciğerde siroz gelişmiş olması

•--- Yüksek HCV RNA düzeyi (>2.000.000 kopya/ml)

•--- Etkenin HCV genotip 1b olması

•--- Hastalık süresinin uzun olması

•--- İleri yaş (>40 yaş)

•--- Erkek cinsiyet

•--- Şişmanlık

•--- Yüksek serum demiri (140 mg/dl üzeri) ve serum ferritin (250 ng/ml üzeri) düzeyleri

tedaviye yanıtı olumsuz etkileyen faktörlerdir.

Hangi Hasta Grubunda Açık Bir Protokol Oluşturulamamıştır?

•--- ALT düzeyi normal veya çok hafif yüksek olan

•--- Histopatolojisi hafif kronik hepatit olan

•--- Kompanse sirozu gelişmiş bulunan (HCV RNA (+) ise sirozu olmayan  hastalar gibidir)

•--- Daha önceki tedavilere relaps gelişmiş olanlar

•--- Akut hepatit C infeksiyonu

•--- HIV ile koinfeksiyon

•--- Kronik böbrek hastalığı bulunanlar

•--- Dekompanse siroz olguları

•--- Yaşı 18 ‘ in altında ve 60 ‘ ın üstünde olan hastalarda çok açık bir eğilim yoktur ve kararın bireysel olarak verilmesi önerilmektedir.

Hangi Hasta Grubunda Tedavi Önerilmemektedir?

•--- HCV ‘ ye bağlı dekompanse siroz gelişmiş olgular

•--- Normal ALT düzeyi olanlar

•--- Böbrek, karaciğer, kalp veya diğer solid organ transplantasyonu yapılmış hastalar

•--- Alkol ve uyuşturucu bağımlılığı olanlar

•--- Ağır nöropsikiyatrik sendromu olanlar

•--- Ayrıca lupus eritematosus, romatoid artrit ve psöriasis gibi otoimmün bir hastalığı olanlar

•--- Doğum kontrolü uygulamayanların tedavi kapsamına alınmaması yönünde genel eğilim oluşmuştur.

Kronik Hepatit C Tedavisinden Beklenen Amaç Nedir?

1. Hastalık nedeni olan HCV

2. Oluşmuş olan tablo (kronik hepatit) ortadan kaldırılmalıdır.

Tedaviye Yanıt Hangi Göstergeler İle Değerlendirilir?

•--- ALT düzeyi normal hale gelmeli (Biyokimyasal yanıt)

•--- HCV RNA negatifleşmeli (Virolojik yanıt)

•--- Biyopsi sonucunda, histopatolojik düzelme gözlenmelidir (Histopatolojik yanıt).

Tedaviye İlk Yanıt ve Kalıcı Yanıt Nedir?

Uygulanan tedavi sonunda, ALT düzeyinde normalleşme ve HCV RNA’ nın negatif hale gelmesine, tedaviye ilk yanıt denir (12 haftalık tedavi sonrasında). Bu yanıtın tedavi  kesildikten 6-12 ay sonra da devam etmesi, tedaviye kalıcı yanıt olarak değerlendirilir.

Kronik Hepatit C Tedavisi İçin Hangi İlaç Uygulanmalıdır?

•Halen bu konuda ideal bir tedavi  rejimi yoktur. Mevcut alternatifler içinde bugün için en uygunu, İnterferon-alfa (IFN-a)’ dır.

•Halen üç tip IFN-alfa preparatı vardır: IFN –alfa 2 a (Roferon, Roche), IFN-alfa 2 b (Intron A, Schering) ve IFN-alfa n1 (Wellferon, Wellcome).Ayrıca pegile-IFN-alfa preparatları.

•Bilindiği gibi, interferonların antiviral, immunomodülatör ve antiproliferatif etkileri vardır.

İnterferon Hangi Dozda Uygulanmalıdır?

•İnterferonun hem dozajı, hem de tedavi süresi ile ilgili pek çok tedavi denemeleri yapılmıştır.

•Ancak şu an için ağırlıklı görüş, haftada 3 gün olmak üzere, günde 3 MU IFN-alfa’ nın deri altı, toplam 12 ay süre ile uygulanmasıdır. Son dönemde kullanıma giren Peg-IFN-alfa ise SC yolla, haftada bir kez uygulanmaktadır.

İlk Tedaviye Yanıt Alınamayan Hastalarda Ne Yapılmalıdır?

Bu durumdaki hastalarda IFN-alfa ile birlikte, Ribavirin ile kombine tedavi uygulanması düşünülmelidir. Bu konuda da halen çeşitli çalışmalar sürdürülmektedir. Ancak, IFN monoterapisine yanıtsız olgularda yapılan bir çalışmada, IFN+Ribavirin tedavisine % 55, Peg-IFN+Ribavirin tedavirine % 67 oranda yanıt alındığı bildirilmiştir.

İnterferon Tedavisine Yanıt Nasıldır?

•Bu konuda da çeşitli sonuçlar bildirilmektedir.

•Sonuçların birbirinden farklı olması, hasta gruplarının homojen olmaması ve tedaviye yanıtı etkileyen birçok faktörün varlığı nedeniyledir.

•Özet olarak belirtmek gerekir ise, interferon tedavisine ilk yanıt genotip 1’ de % 0-30, kalıcı yanıt  % 8-20 arasıdır. HCV genotip 2 ve 3’ te ise ilk yanıt % 60-70, kalıcı yanıt ise % 30 civarındadır.

İnterferon ile Ribavirin Kombine Tedavisine Alınan Yanıtlar Nasıldır?

•Henüz bu konuda yeterli veri olduğunu söylemek zordur. Ancak yapılan çalışmalarda, IFN-alfa ile birlikte Ribavirin tedavisine % 35-45 oranında kalıcı yanıt alındığı bildirilmektedir. Ancak bu yanıtın, HCV genotip 1 b ile infekte olanlarda düşük olduğu bildirilmektedir.

•Bu durum, HCV genotip 1b’ nin yaklaşık % 80 sıklıkta olduğu ülkemiz için de olumsuz bir sonuçtur.

İlk Tedaviye İyi Yanıt Veren, Ancak sonra Nüks Gelişen Olgularda Ne Yapılmalıdır?

•Bu durumdaki hastalarda ya interferon ile daha yüksek doz ve uzun süre ile tedavi, ya da IFN-alfa veya Peg-IFN-alfa ile birlikte Ribavirin kombine tedavisi düşünülmelidir. Kombine tedavinin, daha yararlı olduğu bildirilmektedir. Kombine tedaviye yanıtsız olgularda, tekrar aynı tedavi önerilmemektedir.

Ribavirin’  in Yan Etkisi Var mıdır? Herhangi Bir Önlem Almak Gerekli midir?

•Ribavirin oral alınmaktadır (1000-1200 mg/G). Reversibl nitelikte hemolize neden olduğu bildirilmektedir.

•Ciddi düzeyde anemisi olanlar, böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, serebrovaksuler ve koroner arter hastalığı olanlara verilmemesi önerilmektedir.

Sirozlu Hastalarda Tedavi Nasıl Düzenlenmelidir ?  

•Kompanse sirozlu hastalarda HCV-RNA pozitif ise, hasta, sirozu bulunmayan KHC infeksiyonlu hastalar gibi ele alınmalıdır.

•Dekompanse sirozlu hastalar ise organ transplantasyon merkezlerine yönlendirilmeli, ilgili uzmanlarla birlikte tedaviye karar verilmelidir.

ALT Düzeyi Normal Olan Hastalar Tedavi Edilmeli midir ?

•KHC’li hastalarınyaklaşık % 30’unda ALT düzeyi sürekli normal seyretmektedir.

•Bunların yaklaşık % 15-20’sinde KC biyopsisinde işeri fibrozis veya siroz bulguları saptanabilir.

•Fibrozis saptanan hastalar,ALT düzeyi yüksek hastalarda olduğu gibi tedavi edilebilir. •Tedavi kararında viral genotip, yaş, semptomlar, eşlik eden durumlar, olası yan etkiler ve hastanın isteği de göz önüne alınmalıdır.

Tedavi Uygulanan Hastalarda İzlem Nasıl Olmalıdır ?

Yan Etki İzlemi:Tiroid paneli üç ayda bir, daha önce bozukluk varsa her ay bakılmalı.Hemogram ilk ay her hafta, sonra ayda bir ayılmalı. Gebe kalınmamalı (Tedaviden 6 ay sonrasına kadar).

Kronik Hepatit C İle Siroz Arasında Ne Tür Bir İlişki Kurulabilir?

Kronik hepatit C olgularının prognozu ile ilgili yoğun tartışmalar vardır. Bu konuda bildirilen sonuçlar ve görüşler ve birbirinden farklılık göstermektedir. Ancak genel olarak belirtmek gerekir ise, tüm kronik hepatit C olgularının yaklaşık dörtte birinden siroz geliştiği söylenebilecek durumdadır. Araştırmalara göre de, bu süre etkenin alınmasından itibaren yaklaşık 20 yıl civarıdır. Siroz gelişmiş olanlarda da, her yıl için % 1-5 arasında hepatosellüler karsinoma ortaya çıkma riskinin bulunduğu bildirilmektedir. Bazı araştırıcılar, HCV ile infekte olmuş kişilerde, kontrol grubu arasında 20 yıla yakın izlem sonucunda mortalite yönünden bir fark olmadığını belirtmişlerdir.

•Çeşitli çalışma sonuçlarından çıkarabileceğimiz sonuç, etkenin alınışından itibaren kronik hepatit C gelişen hastalarda ortalama yaşam süresinin hemen tamamının 20 yıl üzerinde, büyük çoğunluğunun da 30 yılın üzerinde olduğudur.