HAMİLELER İÇİN GEREKLİ BİLGİLER
Daha Sağlıklı Bir Bebek,
Daha Sağlıklı Bir Toplum İçin
Doğum Öncesi Tarama Testleri Gerekli midir?
1. Down Sendromu Nedir?
Down Sendromu, yenidoğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir. Yaklaşık her 700 doğumda bir görülmektedir. Trizomi 21 veya halk arasında mongolizm olarak da isimlendirilir. Yaş ile gebelerde Down Sendromlu doğum oranı artmaktadır. Örneğin 25 yaşında her 1350 doğumda bir görülürken, 30 yaşında her 910 doğumda bir, 35 yaşında her 385 doğumda bir, 40 yaşında ise her 115 doğumda bir Down Sendromlu bebek doğumu olmaktadır.
2. Kromozomlara Bağlı Diğer Bozukluklar Nelerdir?
Down Sendromu dışında, başka kromozomal bozukluklar da bulunmaktadır. Trizomi 18 (Edward Sendromu) bunlardan birisidir ve Down Sendromu’ndan sonra ikinci sıklıkta görülen kromozomal anomalidir. Her 8000 doğumda bir görülmektedir. Trizomi 18 anomalisi ile doğan bebekler, genellikle bir yıldan daha az yaşamaktadırlar. Önemli bir kısmı da ölü doğum nedenidir.
Turner Sendromu (Monozomi X) da yeni doğanlarda görülen, kromozom bozukluğuna bağlı anomalilerden biridir. Ancak, diğerlerine oranla daha az görülmektedir.
Bunlar dışında, açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi başka birçok doğumsal yenidoğan bozukluğu, gebelik sırasında yapılan tarama tetkikleri ve kontrollerle anlaşılabilmektedir.
3. Bu Tür Bozuklukların, Henüz Doğum Olmadan, Hamilelik Sırasında Anlaşılması Mümkün müdür?
Mümkündür. Down Sendromu ve diğer genetik bozukluklar, amniosentez isimli işlem ile anlaşılmaktadır.
Amniosentez, genetik bir incelemedir ve bunun için gebelerden, özel işlemlerle anne rahmindeki fetüse ait örnek alınması gerekmektedir. Ancak bu işlem, dışardan bir müdahale niteliğinde olduğu için, birtakım istenmeyen sonuçlara da yol açmaktadır. Bu nedenlerle, riski olmayan başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.
4. Kromozomal Bozuklukları Ortaya Çıkarmaya Yarayan Tarama Yöntemleri Nelerdir?
a) Anne Yaşı: Bu amaçla ilk olarak kullanılan tarama yöntemi, anne yaşıdır. Annenin yaşı arttıkça, Down Sendromlu ve diğer anomalilerle doğum oranı artmaktadır. Özellikle 35 yaşından sonra, bu risk iyice artmaktadır. Bu nedenle, çoğu yerde 35 yaşından sonraki tüm gebeler amniosentez ile incelemeye gönderilmiştir.
Ancak amniosentezin hem riskli bir işlem niteliğinde olması, hem de göreceli olarak maliyetli bir işlem olması nedeniyle, daha kolay uygulanabilir, riski olmayan ve maliyeti de uygun başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.
b) Üçlü Tarama Testi: Yapılan birçok çalışmada, çeşitli hormonlar ve anne kanındaki maddelerin düzeyi araştırılmıştır. Bu araştırmalar sonucunda, üç adet hormonun düzeyinin ölçülmesinin oldukça yararlı sonuçlar verdiği anlaşılmıştır. Bu hormonlar alfa-fetoprotein (AFP), Human corionic gonadotropin (hCG) ve free estriol (uE3)’dür. Bu hormonlar anneden alınan kanda bakılmakla birlikte, gerçekte anne karnındaki fetüs ile ilişkili olduğu için, onun hakkında bilgi vermektedir. Bu üç test nedeniyle, bu tarama yöntemine Üçlü Tarama Testi (Triple Test) adı verilmiştir.
Üçlü Tarama Testi, gebeliğin 14. ile 22. haftaları arasında anneden kan alınırsa anlamlı sonuç vermektedir. Bu test %5 yanılma payı ile, %69 oranında doğru sonuç vermektedir. Bugüne kadar en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemi bu yöntem olmuştur. 1988 yılında, İngiltere’de Prof. Dr. Nicholas Wald tarafından başlatılmıştır.
c) Dörtlü Tarama Testi: Üçlü Tarama Testi’nde kullanılan AFG, hCG ve free estriol'e inhibin A isimli hormonun eklenmesiyle Dörtlü Tarama Testi oluşturulmuştur. Bundan amaç, tarama testinin doğruluk oranının yükseltilmesidir. Dörtlü Tarama Testi’nde, %5 yanılma payı ile, %76 oranında doğru sonuç alınmaktadır. Dörtlü tarama testi, son yıllarda kullanıma girmiştir. Kullanım oranı giderek artmaktadır. Ülkemizde de şu anda Gelişim Tıp Laboratuvarı’nda yapılmaya başlanmıştır. Bu test, gebeliğin 14. ve 22. haftaları arasında anlamlı sonuç vermektedir.
d) İkili Tarama Testi: 1988 yılından itibaren kullanılmaya başlanılan üçlü tarama testi ve daha yeni kullanım alanı bulan Dörtlü Tarama Testleri, 14.-22. haftalar arasında anlamlı sonuç vermektedir. Bu durum, gebelik açısından oldukça geç bir süredir. Herhangi bir olumsuzluk saptanması halinde, gebeliğin sonlandırılması istenilirse, fetüs bir hayli büyümüş olduğu için, çeşitli tartışmalar olmaktadır. Bu nedenle tıp çevreleri, kromozomal bozukluk durumunu daha erken ortaya koyabilecek testler için, pekçok araştırma yapmışlardır. Bu araştırmalar sonucunda, free ß-hCG ve PAPP-A isimli hormonların 10. ve 13. haftalar arasında normal ve Down Sendromlu bebeğe sahip hamilelerde anlamlı farklılıklar gösterdiği ortaya çıkmıştır. Böylelikle, Down Sendromu Taraması 10.-13. haftalar arasına çekilmiş olmakta, ilgili bozukluklar önemli oranda daha erken yakalanmış olmaktadır. Eğer yalnızca bu iki test kullanılırsa, ikili tarama testinin doğruluk oranı, %5 yanılma payı ile %60’tır. Eğer ultrasonografi nuchal translucency (USG NT) ölçümü de yapılarak bu testlerle birlikte değerlendirilirse, ikili tarama testinin doğruluk oranı, yine %5 yanılma payı ile birlikte %85’tir. USG ile birlikte değerlendirme, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir.
e) İntegre Test: Bunun için, hem 10-13. haftalar arasında ölçüm yapılmalı, hem de 14-22. haftalar arasında ölçüm yapılmalıdır. Bu iki ölçümde alınan sonuçlar birlikte değerlendirilmektedir. Down Sendromu taraması doğruluk oranı da, %5 yanılma payı ile birlikte %94 gibi oldukça yüksek bir orana ulaşmaktadır.
5. Down Sendromu Tarama Testleri Tüm Gebelerde Yapılmalı mıdır?
Araştırma sonuçları, tüm gebelerde yapılmasının yararlı olacağını ortaya koymaktadır. İngiltere'de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmalarda 200.000 gebeye ait sonuçlar ortaya konulmuştur. Buna göre, Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı 25 yaşındaki gebelerde hiç tarama yapılmayan grupta 1350 doğumda bir iken, tarama yapılmış grupta yaklaşık 4 kat azalmış, 5375 doğumda bire düşmüştür. 35 yaşındaki gebelerde Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı 115 doğumda birdir. Tarama yapılan grupta ise bu olasılık 12 kat azalma ile, 1355 doğumda bire düşmüştür.
6. Diğer Ülkelerdeki Uygulamalar Nasıldır?
Ülkeler birbirinden farklılık göstermektedirler. Gelişmiş ülkelerde gebelerin Down Sendromu ve diğer bozukluklar yönünden tarama oranı yüksektir. İngiltere’de tüm gebelerin %70’i taranmaktadır. ABD’de bu oran %65’tir. Dünya ortalaması ise %7’dir.
ABD’de 8 laboratuvar, her yıl toplam olarak 370.000 gebe kadını tarama testlerinden geçirdiklerini belirtmişlerdir.
İngiltere’de bir laboratuvar, inhibin A’nın da ölçüldüğü dörtlü tarama testi isteğinin,%14 olduğunu belirtmiştir.
Genelde dünyada da üçlü tarama testi daha yaygındır. İkili ve dörtlü tarama testleri ile integre test, son dönemde giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.
7. Türkiye’de Durum Nedir?
Ülkemizde, yılda yaklaşık 1.600.000 üzerinde doğum olduğu bildirilmektedir. Yapılan Down Sendromu tarama testi sayısı ise 70.000 civarında hesaplanmaktadır. Taranan gebe oranı %4 civarındadır.
8. Down Sendromu Tarama Testlerinde Pozitiflik Oranı Nedir?
Genç yaşlarda pozitiflik oranı daha düşük, ileri yaşlarda daha yüksektir. Örneğin 25 yaşındaki gebelerde pozitiflik oranı %3’tür. 35 yaşında %15, 40 yaşında daha da yüksektir.
9. Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Gebelere Ne Önerilmektedir?
Tarama testi sonucu pozitif çıkan gebelerde, eğer son adet tarihi ultrasonografi ile ölçülerek bildirilmemişse, yeniden USG ile kontrol yapılarak bildirilmeli ve risk hesaplaması yeniden yapılmalıdır. Sonuç yine pozitif çıkar ise, hastaya amniosentez ile genetik inceleme önerilmelidir.
10. Tarama Testi Yaptıranların Ne Kadarında Amniosentez Gereği Ortaya Çıkmaktadır?
Bu durum, kullanılan tarama testine ve laboratuvarın koyduğu ölçülere göre değişebilmektedir. %80 oranında tarama doğruluğuna göre, integre test yapılanların yalnızca %1’inde amniosentez ile inceleme gerekirken, 10-13. haftalar arasında USG NT + ikili test uygulananların %5’inde, 14.-22. haftalar arasında dörtlü test uygulananların %9.9’unda, üçlü test uygulananların ise %14.6’sında amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır. Görüldüğü gibi, en az amniosentez gereği integre test ile ortaya çıkmaktadır. İkili test+USG NT ile 5 kat, dörtlü test ile 9.9 kat, üçlü test ile de 14.6 kat daha fazla gereksiz amniosenteze gidiş olmaktadır.
Laboratuvarın seçeceği cutoff denilen baraj değeri de, yalancı pozitif sonuçlar ve dolayısıyla da gereksiz amniosenteze gidişe neden olabilmektedir.
11. Bu Durumda Hangi Tarama Testleri önerilebilir?
Her tarama testi, hiç tarama yapılmamasından iyidir.
En yüksek doğruluk oranı olan ve gereksiz amniosentez ihtimalini en aza düşüren tarama yöntemi, integre testtir. İdeali, bunun uygulanmasıdır.
Ancak bunun için hem 10-13. haftalar arasında, hem de 14-22. haftalar arasında ölçüm yapmak gerekmektedir. Eğer integre test uygulama olanağı yoksa ve tarama da 10-13. haftalar arasında yapılıyor ise, en iyisi USG NT ile birlikte ikili test uygulanmasıdır. USG NT olanağı yok ise, ikili test uygulanmalıdır.
Eğer inceleme 14.-22. haftalar arasında ise, en iyisi dörtlü test yapılmasıdır. Hastanın buna maddi olanağı elvermiyor ise, daha ekonomik olan üçlü test uygulanmalıdır.
12. Farklı Laboratuvarlarda Farklı Sonuçların Alınması Mümkün müdür?
Bu durum mümkündür. Aynı değerlerle bile farklı sonuçlara ulaşılabilir. Buna neden, laboratuvarların kullandıkları program, seçtikleri sınır değerler ve kullandıkları ortalamaların geçerlilik durumudur. Yeterli ve iyi bir program yanında, yabancıların değerleri değil, yerel Türk gebelerinin ortalamaları kullanılmalıdır. Ayrıca seçilen sınır değerler de bilinçli ve gerçekçi olmalıdır.
Bu farklılıklara göre, bir laboratuvarda pozitif çıkan sonuç, başka bir laboratuvarda negatif çıkabilmektedir.
13. Tarama Testleri ile Yalnızca Down Sendromu mu Aranabilmektedir?
Hayır. Başka bozukluklar da aranabilmektedir. Örneğin 14-22. haftalar arasında yapılan üçlü ve dörtlü testler ile, Down Sendromu dışında Trizomi 18 (Edward Sendromu), Turner Sendromu (Monozomi X), açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi bozukluklar da aranabilmektedir.
10-13. haftalar arasında yapılan ikili test ile de Down Sendromu ile birlikte Trizomi 18 (Edward Sendromu) de aranabilmektedir. Diğer sendromlarla ilgili çalışmalar henüz yeterli değildir. Bu dönemde, henüz açık neural tub defekti (NTD) ile ilgili yeterli bilgi alınamamaktadır.
14. Gebelerden Tarama İçin Kan Ne Zaman Alınmalıdır?
İkili test için 10-13. haftalar arasında, üçlü veya dörtlü test için 14-22. haftalar arasında kan alınmalıdır. 2-4 ml. serum yeterlidir. Serum ayrılması, 2 saati geçmemelidir. Örnekler, laboratuvara en geç iki gün içinde gönderilmelidir. Eğer yakın sürede çalışılacak ise, serum dondurulmamalıdır.
15. Birlikte Hangi Bilgiler Gerekmektedir?
Annenin yaşı, USG ile gebelik haftası, varsa USG NT, annenin kilosu, sakıncası yoksa etnik kökeni, diyabet olup olmadığı, eski gebelikleriyle ilgili güvenilir bilgiler gereklidir.
16. Down Sendromu Tarama Testleri Nerelerde Yapılmaktadır?
Ülkemizde, daha çok üçlü tarama testi yapılmaktadır. Bunu yapan toplam 55 civarında laboratuvar bulunmaktadır. Bunların bir kısmı resmi kuruluşlar olup, çoğunluğu da üniversite hastaneleridir. Yarıya yakını özel kuruluşlardır.
İkili tarama testi, ülkemizde 8 laboratuvar tarafından yapılmaktadır. Dörtlü tarama testi, yalnızca Gelişim Tıp Laboratuvarı tarafından yapılmaktadır.
İntegre test de yine yalnızca Gelişim tarafından yapılmaktadır.
Gelişim Tıp Laboratuvarlarında, tarama testleri ile ilgili tüm alternatifler mevcuttur.
|
