DOWN SENDROMU TARAMASI:
Hangi Test En Uygunudur?
Tarama Testlerinde Hedef Nedir?
Fetal anomalilerin saptanabilmesi için tarama testleri yapılması, birçok ülkede artık rutin gebe takibinin bir parçası haline gelmiş durumdadır. 1995 yılında yapılan araştırmada, ABD’de tüm gebelerin üçte ikisinin prenatal tarama testlerinden geçirildiği bildirilmiştir. Yılda yaklaşık 4 milyon civarında gebenin bulunduğu ABD’de bu sayı 2.6 milyon civarıdır. Bu oran, giderek yükselmektedir (1).
Amaç, amniosentez ve CVS (Chorionic villus sampling) gibi invaziv tanı yöntemlerinin oranını azaltmaktır. Çünkü amniosentez ve CVS gibi invaziv prosedürler sonrasında, % 1 civarında düşük riski bulunduğu bilirilmektedir.
Günümüzde tarama testlerinde başlıca hedefler:
* İnvaziv girişim gereksinimini olabildiğince azaltmak,
* Bunun için belirleme değerini (detection rate) yükseltecek daha fazla pozitif olguyu yakalamaya çalışmak,
* Yalancı pozitiflik (false pozitiflik) oranını olabildiğince azaltarak gereksiz amniosentez sayısını düşürmek,
* En uygun tarama zamanını tayin etmek,
* En uygun test kombinasyonlarını belirleyebilmek,
* Daha ekonomik tarama yöntemleri bulmak şeklinde özetlenebilir.
Down Sendromu Taramasının Nedeni Nedir?
Eğer tarama yapılmazsa, Down sendromlu bebek doğum oranı yaklaşık 700 doğumda birdir. Bu, az bir oran değildir. Daha önceleri, örneğin 1947’de Down sendromlu doğanların ortalama yaşam süresi 12 yıl olarak bildirilmekteydi. 1988 yılında, bu sürenin ortalama 50 yılı bulduğu bildirilmiştir. Bunun da nedeni, kardiak cerrahi operasyonları ve diğer destek yöntemlerindeki gelişmelerdir. Ayrıca, olguların % 77’sinde Alzheimer hastalığı geliştiği saptanmıştır (3). Bu nedenle, tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Anne Yaşı: Down Sendromu Yönünden İlk Tarama Yöntemi
Anne yaşı ilerledikçe, Down sendromlu doğum oranının artmış olduğu ilk olarak 1933’ te farkedilmiştir. 1968’de Down sendromluların farklı kromozom yapısına sahip olduğu saptanmıştır. Bu tarihten itibaren de 35 yaş ve üzerinde olan gebelerde amniosentez önerilmeye başlanmıştır.
Anne yaşı ile Down sendromlu doğum ilişkisi belirgindir. Yaş ile bu oran 1500 kat artabilmektedir. Örneğin 25 yaşındaki bir annede Down sendromlu doğum oranı 150 doğumda bir iken, 48 yaşındaki bir annede bu oran her 10 doğumda birdir. 35 yaşta, 25 yaşın dört katıdır. 35 yaştan sonra ise hızla artmaktadır. 35-40 yaş arasında 4 kat, 40 ve 48 yaş arasında ise 10 kat artmaktadır .
Son yıllarda dünyada doğum yaşının giderek ileri yaşlara kayması da bu yönden ayrı bir problem oluşturmaktadır.
Bu nedenle,
Tarama yöntemlerinin kullanılması,
Daha etkin tarama yöntemlerinin bulunması,
İnvaziv yöntemlerden kaçınılması
temel hedefler olarak ortaya çıkmaktadır.
AFP + Anne Yaşı: İkinci Tarama Yöntemi
1970’lerin ikinci yarısından itibaren, alfa-fetoprotein (AFP) düzeyleri ile fetal aneuploidi arasında ilişki saptanmıştır. 2. trimester serum AFP düzeyleri, Down sendromlu gebelerde etkilenmemiş gebelere göre ortalama % 25 oranında düşük olarak saptanmıştır.
Anne serum AFP düzeyi (2. trimester) ile anne yaşı kombine edilerek yapılan araştırmalarda, % 5 yalancı pozitiflik oranına göre belirleme değeri (detection rate) % 37 olarak bildirilmiştir.
Bugün Neredeyiz? Çeşitli Markerların Kombinasyonu
Unconjugated estriol (uE3 , free E3) düzeyinin, anne serumunda Down sendromlu olgularda ortalama % 30 düşük ve human chorionic gonadotropin (hCG) düzeylerinin ise normal gebelere oranla iki kat daha yüksek olduğu saptanmıştır.
AFP, hCG ve free Estriol birlikte kullanılarak tarama yapılmış, triple test (üçlü test) olarak geniş uygulama alanı bulmuştur. Araştırmalarda, hCG nin free β subunitinin (free ß hCG) de hCG ile eşit sonuçlar verdiği ve hCG yerine kullanılabileceği ortaya konulmuştur.
% 5 yalancı pozitiflikle, üçlü testin belirleme değeri (detection rate) % 69 olarak bildirilmektedir. Uygulama zamanı, 15. ve 22. gebelik haftaları arasıdır.
Son gelişmelerden birisi, inhibin A’nın bu üçlüye eklenmesidir. Araştırmalarda anne serum inhibin A düzeyinin Down sendromlu gebelerde etkilenmemiş olanlara göre iki kat daha yüksek olduğu saptanmıştır. AFP, hCG ve free Estriol’e inhibin A da eklenerek, quadruple test (dörtlü test) olarak uygulanmaya başlanmıştır .
Bugün için 2. trimester taramalarında gelinen en ileri nokta quadruple test’tir. Dörtlü testin belirleme değeri (detection rate) % 80’e yakındır (% 5 yalancı pozitiflikle).
Amerika Birleşik Devletleri’nde artık rutin tarama yönteminin üçlü testten dörtlü teste doğru hızla kaymakta olduğu görülmektedir. Başta büyük laboratuvarlar olmak üzere, çoğu laboratuvarlar artık dörtlü testi önermektedirler. Örneğin, Woman and Infants Hospital in Providence, Rhode Island’da yapılan tarama testlerinin % 36’sının quadruple test (dörtlü test) ile olduğu bildirilmektedir.
DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ:
* İntegre Test:
1. trimesterde USG-NT ve PAPP-A ölçümü
2. trimesterde AFP, hCG, free Estriol, İnhibin A ölçümü
* Serum İntegre Test: Yukarıdakilerin USG-NT hariç diğerlerinin ölçümü
* Kombine Test: 1. trimesterde USG-NT, PAPP-A ve free β-hCG ölçümü
* İkili (Double Test): 1. trimesterde PAPP-A ve free β-hCG ölçümü
* Üçlü (Triple Test): 2. trimesterde AFP, hCG, free E3 ölçümü
* Dörtlü (Quadruple) Test: 2. trimesterde AFP, hCG, free Estriol, İnhibin A ölçümü
YENİ TARAMA YÖNTEMLERİ
Erken Taramada Serum Markerları
Gebelerde ve doktorlarında her zaman için, muhtemel anomalilerin olabildiğince erken saptanabilmesi yönünde çok güçlü bir istek olmuştur. Bu nedenle, bunu sağlamaya yönelik yoğun çalışmalar yıllardan beri sürdürülmektedir. Araştırmalarda, gebeliğin 10-13. haftalarında nuchal translucency (NT)’nin Down sendromlu gebeliklerde 2 kat daha geniş olduğu, free ß-hCG düzeyinin 2 kat daha yükselmiş ve PAPP-A düzeyinin ise 2.5 kat daha azalmış olduğu saptanmıştır (7,8).
Free ß-hCG ve PAPP-A’nın yaş ile birlikte değerlendirilmesinde belirleme değeri (detection rate) % 63 (% 5 yalancı pozitiflikle) olarak bulunmuştur. Aynı yalancı pozitiflik (% 5) oranı ile ikili test (AFP+hCG) ile belirleme değeri (detection rate=DR) % 54-63, üçlü test (AFP+hCG-free E 3) ile % 59-71 arasında değişen araştırma sonuçları vermiştir. İkinci trimester dörtlü test (AFP+hCG+free E 3+Inhibin A) ise tüm bunların hepsinden belirgin olarak üstündür ve % 79-80 belirleme değerine sahiptir .
Yukarıdaki veriler, USG kullanılmadan, yalnızca anne yaşı ile birlikte serum markerları kullanılarak alınan sonuçlardır. Bir anlamda, serum markerlarının performansını göstermektedir.
Down Sendromlu Gebelikte Ultrasonografi (USG)
Genişlemiş nuchal translucency (NT), Down sendromlu olgularda en iyi olarak gebeliğin 10. ve 13. haftaları arasında ölçülmektedir. Doğru ve standardize ölçüm yapıldığı taktirde, bunun belirleme değeri (DR), % 5 yalancı pozitiflikle % 60-70 arasında değişmektedir.
Ancak USG ile NT ölçümü konusunda en büyük sorun, ölçümün sağlıklı olmasının tamamiyle ölçümü yapan ile cihazın performansına bağlı olmasıdır. Bu konuda bir standardizasyon ve konsensus sağlanmasında güçlükler sürmektedir. Yapılan çalışmalarda, 10 ayrı doktorun yaptığı aynı hastaya ait USG-NT ölçümünün birbirinden farklı olduğu görülmüştür.
Halbuki aynı hastanın 10 ayrı laboratuvara gönderilen alfafetoprotein (AFP) değerlerinin tamamı da kabul edilebilir oranda birbirine yakın gelmiştir. Bu nedenle, daha standardize sonuçlar verdiği için, serum markerlarına eğilim vardır.
1. Trimesterde Ultrasonografi (USG) ile Serum Markerlarının Kombinasyonu
Eğer iyi bir USG-NT ölçümü yapılabilirse, gebeliğin 10. ve 13. haftaları arasında anne serumunda PAPP-A ve free ß-hCG ölçümünün anne yaşı ile birlikte değerlendirilmesi sonucunda, %5 yalancı pozitiflik oranı ile belirleme değeri (DR) % 85 civarına ulaşmaktadır .
1. ve 2. Trimester Markerlarının Kombinasyonu = İntegre Test
Son dönemde, İngiltere’de Prof. Dr. Nicholas Wald tarafından birinci ve ikinci trimester markerlarının birlikte bir program içinde integre edildiği integre test gündeme getirilmiş ve kullanım alanına girmiştir.
İntegre test için, birinci trimesterde USG-NT ölçümü ile birlikte serum PAPP-A düzeyi ölçülmektedir. Birinci trimesterde free ß-hCG düzeyi ölçümü istenmemektedir, çünkü free ß-hCG düzeyi, ikinci trimester hCG düzeyi ile oldukça uyumludur. İkinci trimesterde ise dörtlü test (AFP+hCG+free Estriol+Inhibin A) ölçümü yapılmakta, değerler bir program dahilinde değerlendirilmektedir. İkinci trimesterde hCG yerine free ß-hCG ölçümü de mümkündür ve benzer sonucu vermektedir.
Ful integre testin % 5 yalancı pozitiflik ile belirleme değeri % 94 olarak bulunmuştur. Bu oran, Down taramalarında ulaşılabilen en yüksek orandır. Yalancı pozitiflik oranı % 2’ye düştüğünde belirleme değeri % 90, yalancı pozitiflik % 1 olduğunda belirleme değeri % 85 olarak gerçekleşmektedir.
Ultrasonografi ile nuchal translucency (NT) ölçümü yapılmamış olsa bile, sadece serum markerları ile integre testin belirleme değeri % 85’tir (% 5 yalancı pozitiflikle). İntegre test uygulaması için bütün markerlara bakılması şart değildir. Ful integre test, belirleme değerini yüksek ve yalancı pozitiflik oranını düşük olarak, büyük verimlilikte ortaya koymaktadır. Ancak USG-NT olmadan yalnız serum markerları ile ya da serum markerlarından PAPP-A ya da inhibin A olmadan diğer markerların ölçümü ile de integre test yapılabilmektedir. Sadece bu durumlarda, belirleme değeri bir miktar azalmaktadır.
İntegre testin en büyük yararı, amniosenteze gidiş gereksinimini büyük ölçüde azaltmasıdır. Yapılan araştırmalarda integre test, birinci trimester USG NT’li ikili testten 5 kat, ikinci trimester üçlü testten 15 kat ve ikinci trimester ikili testten (AFP+hCG) 22 kat daha az amniosentez ihtiyacı doğurmaktadır.
Birinci ve İkinci Trimester Taramalarını Karşılaştıran Çalışmalar
1. ve 2. trimester tarama yöntemlerini karşılaştıran iki büyük çok merkezli çalışma gerçekleştirilmiştir. Her iki çalışma da yeni olup, onbinlerce gebe üzerinde yapılmıştır.
SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) çalışması İngiltere’de Prof. Dr. Nick Wald’ın da içinde bulunduğu bir grup tarafından gerçekleştirilmiş ve sonuçları da açıklanmıştır (J Med Screen 2003; 10: 56-104). 25 merkezde yapılan ve 47.507 gebenin değerlendirildiği bu geniş çalışmanın ortaya koyduğu sonuçlara göre:
* Bugünkü mevcut imkanlar dahilinde, integre test verimlilik yönünden diğer bütün tarama yöntemlerine göre açık ara öndedir.
* Birinci trimester kombine test (USG NT-Free ß-hCG+PAPP-A) ile ikinci trimester dörtlü test (AFP+hCG+Free Estriol+Inhibin A) birbirine yakın sonuçlar vermiştir.
İkinci çok merkezli kapsamlı çalışma FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) çalışmasıdır. Bu çalışma ABD’de Prof. Dr. Jacob Canick’in de içinde bulunduğu grup ve merkezler tarafından yapılmıştır. Çalışma Aralık 2002’de sonlanmıştır. Alınan sonuçlar, SURUSS çalışması ile çok benzerlik göstermektedir.
İlk çalışma (SURUSS) Health Technology Assessment Scheme in the United Kingdom, ikinci çalışma (FASTER) US National Institutes of Health (NIH) tarafından desteklenmiştir.
CAP’in Üçlü (Triple) ve Dörtlü (Quadruple) Tarama Sonuçlarının Kıyaslaması
Bilindiği gibi CAP (College of American Pathologists) sürekli olarak laboratuvarlar arası kalite kontrol programları düzenlemektedir. Bunların sonuçları periyodik olarak da yayınlanmaktadır. 2003 yılında yapılan ve yeni yayınlanan (2003 FP-B CAP çalışması) sonuçlara göre, 138 laboratuvar üçlü tarama testi, 60 laboratuvar da dörtlü tarama testine katılmıştır. Bilindiği gibi, dörtlü tarama testine katılan laboratuvarlar, kullanılan program gereği, dörtlü tarama testi sonuçlarını verirken, aynı zamanda üçlü tarama testi sonuçlarını da verebilmekte ve her iki tarama sonucunu kolayca karşılaştırabilmektedirler.
Üçlü tarama testinde AFP, hCG, free E3 ve dörtlü tarama testinde de ek olarak inhibin A kullanılmıştır. 60 laboratuvardan 59’u (% 98.3) DSL inhibin A, yalnızca bir laboratuvar da Serotec inhibin A kitini kullanmıştır.
Gönderilen örneklerden birinde, üçlü test yapan laboratuvarların % 17’si pozitif sonuç vermiştir. Aynı örneğe, dörtlü test yapan laboratuvarların ise % 8’i pozitif sonuç vermiştir. Üçlü teste göre gebelerin % 18’ine ileri işlem (amniosentez) gerekirken, bu oran dörtlü test ile % 8’dir.
Başka bir örnekte ise, üçlü test yapan laboratuvarların % 71’i pozitif sonuç verirken, dörtlü test yapan laboratuvarların yalnızca % 10’u pozitif sonuç vermiştir. Burada da üçlü teste göre % 72’sine ileri işlem gerekirken, dörtlü teste göre % 13’üne ileri inceleme gerekmektedir. Aradaki büyük fark, üçlü test ile ne kadar büyük oranda gereksiz amniosentez işlemi ortaya çıktığını, dörtlü test ile de inhibin A değerinin hesaba katılmasıyla, nasıl büyük oranda gereksiz amniosentez işleminden kurtulunduğunu göstermektedir.
Down Sendromu Tarama Protokolleri ile Hangi Anomaliler Saptanabilmektedir?
Neural Tüp Defekti (NTD) ile AFP arasındaki ilişki bilinmektedir, ikinci trimester üçlü, dörtlü ve integre testlerle bu durum ortaya konulabilmektedir.
Trizomi 18 (Edwards Sendromu), Trizomi 21’den sonra en sık görülen ikinci sıradaki anomalidir. 8000 doğumda bir görülmektedir. Erken ölüm nedeniyle, ikinci trimesterdeki sıklığı 2400’de 1’e yükselmektedir.
2. trimester üçlü test, dörtlü test ve ayrıca integre test ile bu risk ortaya konulabilmektedir. Bu konuda en çok bilgi verici marker Free Estriol’dür. 1. trimester tarama testi de Trizomi 18 yönünden fikir verici niteliktedir.
Turner Sendromu (45, x karyo tip) yönünden 2. trimester üçlü ve dörtlü testler fikir vericidir.
Trizomi 13, en sık üçüncü otozomal trizomidir, ancak markerlarda belirgin değişim gözlenmemektedir.
Smith-Lemli-Opitz Sendromu hakkında da ikinci trimester üçlü ve dörtlü testin yararlı olduğu bildirilmiştir. Bu yönden de free Estriol en yararlı marker olarak belirtilmiştir.
Birinci trimester tarama testleri ile de diğer anomaliler hakkında fikir edinilebildiği belirtilmekle birlikte, bu konudaki veriler henüz yeterli durumda değildir.
Laboratuvar Yöntemleri
Tarama serum markerlarından AFP, hCG, free ß-hCG’nin hem bazı otomatize sistemlere adaptasyonu, hem de ELISA ve RIA formatları vardır. PAPP-A’nın az sayıda otomatize cihaza adaptasyonu, ayrıca ELISA ve RIA kitleri vardır. Free Estriol’ün çok az cihaza adaptasyonu, ayrıca ELISA ve RIA formatı vardır, ancak en iyi sonucu RIA kiti vermektedir. Inhibin A’nın ELISA kiti mevcut olup, oldukça stabil ve iyi sonuç vermektedir. Inhibin A’nın otomatize cihazlara adaptasyon ve RIA kiti üretme çalışmaları sürmektedir.
Bazı Yanlış Yönlendirmeler
2003 Ekim ayı başında Kapadokya’da yapılan Biyokimya Kongresi’nde de görüldü ki, Down taramaları konusunda oldukça yanlış ve taraflı yönlendirmeler de bulunmaktadır. Bu yanlışlardan birisi, 1. trimester tarama yönteminin rolünün fazlaca abartılmasıdır. Bu konuda en önemli olay, 10. ve 13. hafta arası gibi sınırlı bir dönemde çok iyi bir ultrasonografi NT ölçümü yapılabilmesi ve taramada USG NT’nin de kullanılabilmesidir. Ancak, tüm dünyada bilinmektedir ki, USG NT olçümü konusunda büyük standardizasyon güçlükleri bulunmaktadır. İyi bir USG NT sonucu kullanılamadığı zaman ise, 1. trimester tarama testlerinin verimliliği çok düşmektedir .
Diğer bir yanlış yönlendirme, ikinci trimester taramasında yalnızca AFP+hCG+USG önerisidir (Double test). Free Estriol'ün çok yararlı olmadığı iddia edilmektedir. Bunun gerçek nedeni ise, aynı ekibin pazarlamakta olduğu cihaza bir türlü Free Estriol'ü adapte edememeleridir. Kendi cihazlarının menüsünde Free E3 bulunmadığı için, Free E3'ün klinik olarak önemli olmadığını iddia etmekte, bir anlamda ticari amaçlar uğruna bilimsel çarpıtma yapmaktadırlar. İlginçtir ki, İngiltere'de çok yüksek başarı oranlarıyla sunulmaya çalışılan cihazın ABD'de ne FDA onayı vardır, ne de adı bilinmektedir. Halbuki Free Estriol, birçok anomalide en değerli marker durumundadır ve gerek üçlü, gerek dörtlü teste katkısı da önemli orandadır. Her iki testin belirleme değerini, ortalama % 10 civarında yükseltmektedir.
Bugün için artık öne çıkan durum, 1. trimester taraması yapabilmek için cihazların menüsünde PAPP-A, free ß-hCG, ikinci trimester taramaları için AFP, hCG, free E3, inhibin A gibi markerların bulunması gerekmektedir.
Bu markerların tümünü bulunduran otomatize bir cihaz şu anda yoktur. Bazı testler, farklı yöntemlerle yapılarak, menü tamamlanmak durumundadır. Kullanılan programlar da genellikle yetersizdir. Dörtlü testi ve integre testi içermeyen programlar, gelişmeleri yıllarca geriden izlemeye mahkumdur. Bilinen çoğu cihaz ve programın bu özelliği ve potansiyeli bulunmamaktadır. Bu nedenle, pazar kaygılarıyla, sunumlarını daha geri bir çizgide yapmaktadırlar.
Prenatal Tanı Taramaları Dünyada ve Türkiye'de Ne Durumdadır?
Bu konuda en yoğun araştırmaların yapıldığı ülkeler ABD ve İngiltere'dir. ABD'de yılda 4 milyon civarında gebelik olduğu ve bunun 2.6 milyondan fazlasının prenatal tarama testleri ile tarandığı bildirilmektedir (1). Bugüne kadar yaygın olan ikinci trimester üçlü test yerine, son bir yıl içinde hızla dörtlü test kullanımına kayma vardır. Örneğin Browne Medical School, Women and Infants Hospital'de bir yılda yapılan testlerin % 96'sının quadruple (dörtlü) test ile yapıldığı bildirilmektedir . Dörtlü test uygulamasının sayıca üçlü teste yaklaştığı, giderek çoğunluk haline geldiği, birinci trimester taramasının özellikle USG NT'deki standardizasyon zorlukları nedeniyle çok düşük düzeyde olduğu bildirilmektedir.
İngiltere'de yılda yaklaşık 400.000 gebenin prenatal tanı yönünden tarandığı, bunun toplam gebelerin % 70 civarını oluşturduğu bildirilmektedir. Taramaların çoğunluğunun geleneksel olarak 2. trimester double test ile yapıldığı, ancak bu yöntemin artık önerilmediği belirtilmektedir. İkinci trimester dörtlü test, pilot proje olarak uygulanmaktadır.
İntegre test ve serum integre test de pilot proje olarak uygulanmakta olup, yakında bunların rutin uygulamada önerilmesi beklenmektedir. Birinci trimester kombine test ise başarılı, standardize ve yeterli USG NT ölçümü yapan merkezler için önerilmektedir .
Ülkemizde yıllık toplam prenatal tanı testleri tarama miktarı 80.000 civarında hesaplanmaktadır. Bu durumun oldukça az olduğu açıktır. Gebe yaşamı değerlendikçe, kuşkusuz bu oran da artacaktır. Taramaların büyük çoğunluğu üçlü tarama testidir. Sınırlı sayıda laboratuvar ikili (1. trimester) tarama testini de yapmaktadır.
Hangi Tarama Yöntemi En Uygundur?
Hangi Tarama Testlerini Önerelim?
1. Mümkünse İntegre Test Yaptıralım
Eğer hastayı baştan itibaren düzenli olarak izleyebilme şansı var ise, en iyisi integre test yaptırmaktır. Çünkü belirleme değeri (detection rate=DR) en yüksek olan tarama yöntemi integre test olup, bu oran % 94'tür (%5 yalancı pozitiflik). Bu demektir ki, anomalili olguların % 94'ünü yakalayabilme şansımız ortaya çıkmakta, amniosenteze giden her 100 pozitif olgudan da 5'inin sağlıklı olduğu anlamına gelmektedir. Eğer belirleme değerini % 85 olarak kabul edersek, yalancı pozitiflik oranı yalnızca % 1'e düşmektedir. Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur.
Tam bir integre test uygulaması için, birinci trimesterde 10.-13. haftalar arasında USG NT ölçümü ile serum PAPP-A düzeyi ölçümü yapılmalıdır. Tercihen bu ölçümler 11. veya 12. haftada yapılabilir. İkinci trimesterin hemen başlangıcında, 15. veya 16. haftada (veya 15.-22. hafta arası) da (1 ay kadar sonra) tekrardan kan alınarak AFP+hCG (veya free ß-hCG)+Free Estriol+İnhibin A için kan alınmalıdır. Bu veriler ile belirtilen yüksek belirleme değeri yakalanabilecektir.
2. Yoksa Serum İntegre Testi Yaptıralım
Eğer USG NT ölçümü çok iyi ve güvenilir şekilde yapılamıyor ise, bu durumda serum integre testi yapılmalıdır. Bunun için de 1. trimesterde (10.-13. hafta) PAPP-A için kan alınmalı, 2. trimesterde de (15.-22. hafta) belirtilen diğer dörtlü test parametreleri için kan alınmalıdır. Bu durumda da belirleme değeri % 85'tir (% 5 yalancı pozitiflik). Bu parametrelerden USG NT dışında PAPP-A veya Inhibin A olmadan da integre test yapabilmek mümkündür. Ancak her test eksilişinde duyarlılık da doğal olarak azalacaktır.
3. Hasta İkinci Trimesterde Gelmiş ise Quadruple (Dörtlü) Test Yaptıralım
Eğer hasta 14. haftadan sonra gelmiş ise, en iyisi dörtlü test yaptırmaktır. Bunun için seçilecek en uygun zaman 15. veya 16. haftadır. Ancak 15. ve 22. haftalar arasında herhangi bir zaman da olabilir. Bu zamanlardan birinde hastadan (anne) alınacak kanda AFP, hCG (veya free ß-hCG), free Estriol ve Inhibin A için kan alınacaktır. Bunları hesaplayabilen bir programda risk ortaya konulacaktır.
Dörtlü testin belirleme değeri % 79-80'dir (% 5 yalancı pozitiflik).
4. Eğer Hasta Erken İzlenmeye Başlanmış ise ve Ultrasonografi NT Ölçümü de Çok Güvenilir Olarak Yapılabiliyor ise, 1. Trimester Kombine Testi Yaptırabiliriz
Daha önce de belirtildiği gibi, gebeler ve izleyen doktorları haklı olarak erken sonuç alma eğilimindedirler. Bunun için de tetkikin erken yapılması yönünde genel bir talep vardır. Bunun önündeki en önemli engellerden birisi, USG NT ölçümünün çok standardize yapılamamasıdır. Bu koşul sağlanıyor ise (en uygun zaman 10. ve 13. haftalar arasıdır, tercihen 11.-12. haftalarda), USG NT ölçümü ile birlikte PAPP-A ve free ß-hCG ölçümü de yapılmalı ve programda risk hesaplanmalıdır.
1. trimester Kombine Testin belirleme değeri % 85'tir (% 5 yalancı pozitiflik).
5. Diğer Yöntemlerden Hiçbirisi Yapılamıyor ise, İkinci Trimester Üçlü Test Yaptırabiliriz
Yıllardanberi yerleşik olarak yapılmakta olan klasik 2. trimester üçlü (triple) test, artık öncelikle önerilecek bir tarama yöntemi değildir. Ancak, yukarıda belirtilen yöntemlerden hiçbirisi yapılamıyor ise önerilebilir. Bunun için 15. ve 22. haftalar arasında bir zamanda anne karnından AFP, hCG ve free Estriol bakılarak risk hesaplaması yapılmalıdır.
Üçlü testin belirleme değeri % 69'dur (%5 yalancı pozitiflik).
6. İyi Bir USG NT Ölçümü Olmadan 1. Trimester İkili Testin Yüksek Verimliliği Yoktur
1. trimesterde USG NT ölçümü güvenilir bir şekilde yapılamıyor ya da hiç yapılamıyor ise, 1. trimester double (ikili) test yapılabilir. Ancak bu durum, öncelikle önerilecek bir yöntem değildir. Çünkü duyarlılığı yüksek değildir. 1. trimester ikili test için de uygun zaman 10. ve 13. haftalar arası, tercihen 11. veya 12. haftadır.
İkili testin (USG NT olmadan) belirleme değeri % 63'tür (% 5 yalancı pozitiflik).
Yukarıda verilen tüm bu oranlar, gebelik yaşının USG ile değerlendirilerek tayini esas alınarak verilmiştir.
Gelişim Tıp Laboratuvarları’nda Bu Testlerin Tümü Yapılmaktadır.
Gelişim Tıp Laboratuvarları’ nda:
2. trimester Quadruple (Dörtlü) Test
2. trimester Triple (Üçlü) Test
1. trimester Double (İkili) ve Kombine Test
alternatiflerinin tümü yapılmaktadır.
Gelişim Tıp Laboratuvarları, yukarıda belirtilen integre test ve inhibin A’lı dörtlü test alternatiflerinin tümünü yapan ülkemizdeki ilk ve tek laboratuvar durumundadır.
Bu program dahilinde bugüne kadar 21 ayda toplam 3554 tarama testi yapılmıştır. İlk bir yılda ayda ortalama 153 hasta örneği değerlendirilirken, son 9 ayda giderek artış göstermiş ve ayda ortalama 192 örnek değerlendirilmeye başlanmıştır. Artış meyli giderek sürmektedir. İlk 12 ayda olguların % 92’si ikinci terimester, % 8’i birinci trimester taraması iken, son 9 ayda giderek artan şekilde birinci trimester ikili test isteği görülmekte olup, bu oran % 8’den % 18’e yükselmiştir. 7 integre test yapılmış olup, bunların çoğunluğu son döneme aittir. Toplam 87 (% 2.5) dörtlü test yapılmıştır. Yapılan dörtlü testler içinde 4 pozitif olgu saptanmıştır.
Bu program dahilinde toplam 148 (% 4.2) pozitif tarama testi saptanmıştır. Bunların 134 (% 90.5)’ü ikinci trimester, 14 (% 9.5)’ü de birinci trimester taramaları ile saptanmıştır. Pozitiflik oranı ikinci trimester taramalarında ve üçlü testte ortalama % 4.3, dörtlü testte % 4.5, birinci trimester taramalarında ise % 3.3 orandadır. Bu oranlar son dönemde daha da düşmüştür. şöyle ki, ilk 12 aydaki 2. trimester tarama pozitifliği % 5.5 iken, son 9 ayda % 2.8’e, 1.trimester tarama pozitifliği % 5.9 iken, % 2.3’e gerilemiştir. Bunun da nedeni, ilk dönemde daha sorunlu ve yüksek riskli gebeliklerde tarama istenirken, son dönemde tarama testlerinin yaygınlaşmaya başlamasıyla, giderek rutinleşmesi ve genç yaşların daha fazla ortalamaya dahil olmasına bağlanmıştır. İncelenen gebelerin % 53’ü 27 yaşın, % 71.7’si 30 yaşın, % 92.3’ü 35 yaşın altındadır. 40 yaş üzerindeki gebe oranı yalnızca % 1.2’dir.
|
