DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİNDE YENİLİKLER
Trizomi 21 olarak da isimlendirilen Down sendromu, yeni doğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir ve yaklaşık her 700 doğumda bir görülmektedir. Down sendromu tanısı, amniosentez ile konulmaktadır. Ancak amniosentez işleminin taşıdığı riskler nedeniyle, yüksek risk taşıdığı öngörülen yaş ve gruplarda invaziv olmayan tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır (1,2,3,4).
Üçlü ve Dörtlü Tarama Testleri bu amaçla kullanılmaktadır. Üçlü Tarama Testi (Triple Test) ilk olarak 1988’de Londra’da Prof.Dr. Wald tarafından geliştirilmiştir. Dörtlü Tarama Testi (Quadruple Test) yine Dr. Wald tarafından 1994 ile 1996 yılları arasında yapılan araştırmalarla gündeme getirilmiştir. Bu testler, Down sendromu tarama testinin duyarlılığını giderek artırmaktadırlar. Üçlü Tarama Testi’nin duyarlılığı %69 civarında kabul edilmektedir. Dörtlü Tarama Testi ile bu duyarlılık %76 civarına yükselmiştir. Tarama testleri sonucunda da, ancak %5 civarında gebede amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır (5,6,7,22,23,24).
Şu anda Down sendromu ile ilgili olarak kullanılan tarama testleri ile bunların doğruluk oranları özetle şöyledir:
1. Triple Test (Üçlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. 14.-22. haftalar içinde kullanılmaktadır. AFP, uE3, hCG markerları ölçülür. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %69 doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında tarama doğruluğu %46‘ya düşmektedir (5,6,7,22).
2. Quadruple Test (Dörtlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. 14.-22. haftalar içinde kullanılır. AFP, free estriol ve hCG‘ ye Inhibin A‘nın eklenmesiyle dört marker ölçülmektedir. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, tarama doğruluk oranı %76‘ya yükselmiştir (12,13,16,17,22).
3. Birinci Trimester Kombine Testi: 10.-13. haftalar arasında tarama yapılmaktadır. PAPP-A ve free ß-hCG ile, USG nuchal translucency kombinasyonundan oluşmaktadır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile birlikte, tarama doğruluğu %85 civarındadır. USG kullanılmadan, yalnızca markerlar ile bu oran %60 civarındadır. USG ile kombinasyon, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir (8,9,10,11,22).
4. İntegre Test: Birinci ve ikinci trimester markerlarının birlikte kullanılması sonucu ortaya çıkmıştır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %94 gibi oldukça yüksek bir tarama doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında bile, %85 gibi yüksek bir tarama doğruluk oranı bulunmaktadır. İntegre testte hem birinci trimester markerları olan PAPP-A, ß-hCG ve USG NT, hem de ikinci trimester markerları olan AFP, free estriol,hCG ve Inhibin A birlikte değerlendirilmektedir (14,22,23,24).
Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Yöntemleri
AFP (Alfa fetoprotein) düzeylerinin ilişkisi baştan beri bilinmektedir. Düşük AFP değerleri ile Down sendromu arasında ilişki kurulmaktadır. AFP, gebeliğin ikinci trimesteri döneminde fetüs karaciğerinden salınmaktadır. Down sendromu olgularında karaciğerin de etkilenmesi nedeniyle, AFP üretiminin azaldığına dair veriler vardır. AFP düzeyi, maternal kanda izlenmektedir. Ayrıca fetüs karaciğeri ile birlikte, fetal adrenal ve plasentada da bir steroid hormon olan Estriol de yapılmaktadır. Down sendromu olgularında, anne kanında ölçülen unconjugated estriol (Free E3) düzeyinin de normal gebelere göre düşük seyrettiği görülmektedir. Başlangıçta, bu iki testin birlikte kullanımı ile anlamlı sonuçlar elde edilmiştir.
Daha sonra, Down sendromu olgularında annede hCG değerlerinin de anormal ve genellikle de yüksek seyrettiği gözlenmiştir. AFP ve Free Estriol ile hCG düzeyinin birlikte kullanımının, Down sendromu tarama testi olarak etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır (1,2,3,4,5).
Son dönemde, yine plasenta tarafından yapılan Inhibin A düzeyinin de Down sendromu olgularında normalden fazla yükselme gösterdiği fark edilmiş ve Inhibin A‘nın da etkili bir marker olduğu görüşüne varılmıştır. Diğer üç test ile birlikte Inhibin A’nın kombinasyonu sonucu oluşturulan Dörtü Tarama Testi (Quadruple Test), ikinci trimesterde Down sendromu taraması yönünden en etkili yöntem olarak benimsenmiştir (12,13,16,17).
Median Değerler ve MoM Değerleri
Üçlü Tarama Testinde kullanılan üç marker’ın 14-22. haftalar arasındaki değişimi belirgin ve anlamlıdır. AFP, her hafta %15 civarında, Free Estriol ise her hafta %24 civarında yükselmektedir. hCG ise azalma göstermektedir. Inhibin A düzeyleri daha yavaş değişim göstermektedir. Gebelik sırasındaki her haftaya ait çeşitli örneklerin ortalaması, her marker için median değerlerini oluşturmaktadır. Her hastanın her markerının sonucunun, o marker için o haftanın median değerlerine oranı, MoM değerlerini vermektedir. MoM değerleri, gebenin yaşına göre risk ile karşılaştırılarak gerçek risk durumu saptanmaktadır (5,22).
Gebelik Hormonları ve Yaşa Bağlı Risk
AFP, Free E3, hCG ve inh A düzeyleri, gebenin yaşından bağımsız olarak salgılanmaktadır. Markerların değerleri, gebelik haftaları ile ilişkilidir. Sonuç olarak markerların değerleri, risk konusunda anne yaşından çok daha yararlı bilgiler vermektedir. Markerların kombine kullanımı, Down sendromu konusunda %5 civarında false pozitiflik oranı ile, % 65-75 oranında doğru sonuçlar ortaya koyabilmektedir. Risk hesaplanması, geçerli bir software paketi kullanılarak yapılabilmektedir.
Kimler Yaptırmalı?
Annenin yaşı, risk yönünden en önemli bileşen değildir. Marker düzeyleri en önemli göstergelerdir. Sadece yaş ile, Down sendromu riski daha da artmaktadır. Bu nedenle yaşına bakılmaksızın, tüm gebeler taramaya tabi tutulmalıdır, Bu konuda İngiltere’de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılmış olan, Down sendromu yönünden 100.000 etkilenmiş ve 100.000 etkilenmemiş 200.000 gebeyi kapsayan geniş çalışma değerli veriler ortaya koymaktadır. Bu çalışmada Down sendromu yönünden tarama yapılmamış gebelerde Down sendromlu bebek doğurma oranı 1350 doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 4 kat daha az, 5375 doğumda 1 olduğu gösterilmiştir. Aynı oran 40 yaşında tarama yapılmamışlarda 115 doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 12 kat daha az, 1355 doğumda 1’dir. Bu veriler de, Down sendromu yönünden taramanın ne kadar yararlı ve önemli olduğunu ortaya koymaktadır. (1,15,22)
Diğer Ülkelerdeki Uygulamalardan Örnekler
Bu konudaki en güncel tartışmalardan birisi, College of American Patologists’in CAP TODAY (December-2001) bülteninde yayınlanmıştır. Anne Paxton tarafından yapılan araştırmada, Down sendromu tarama uygulamaları ve eğilimleri, konu ile ilgili tüm taraflarca görüşülerek ortaya konulmaya çalışılmaktadır. December 2001 tarihli CAP TODAY bültenindeki görüşlerden ilgili bazı bölümleri özetlemeyi yararlı görüyoruz. İkinci trimesterde amniosentez uygulamalarının, yalnızca pahalı değil, aynı zamanda abortus yönünden de riskli bir işlem olduğu belirtilmektedir. İlk prenatal tanı uygulamalarının amniosentezle başlatıldığı 1968 yılından itibaren, taramalar sayesinde Down sendromlu doğum oranının %50 civarında azaldığı bildirilmektedir. Son 20 yılda, tüm dünyada ortalama doğurganlık yaşı üçte bir oranda yükselmiştir. Bu durum doğal olarak, Down sendromlu doğum riskini de arttırmıştır. Eğer tarama yapılmazsa, Down sendromlu doğum oranı da yüksek olacaktır. Bugün için Amerika Birleşik Devletleri’nde gebelerin ortalama %65’i , Down yönünden tarama testlerinden geçirilmektedir. Down yönünden gebelerin tarama oranı İngiltere’de %70’tir. Dünyada ise bu oran ortalama %7 olarak hesaplanmaktadır. 1970-1985 yılları arasında tek tarama kriteri olarak anne yaşı, 35 üzeri gebelerde ise amniosentez uygulanmıştır.
Hedef Düşük Yalancı Pozitiflik ve Yüksek Tarama Doğruluğu Oranlarını Yakalamak
Üçlü tarama testi ile, amniosenteze gidiş oranı ABD’de %7-8 arasındadır. İnhibin A’nın üçlü tarama testine eklenmesiyle, tarama doğruluk oranının %80’lere yükseldiği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin, USG değerleri olmadan, yalnızca biyokimyasal testlerle %60 civarında tarama doğruluğu verebildiği belirtilmektedir. USG NT’nin eklenmesiyle, bu oranın %85-90 oranına yükseldiği rapor edilmektedir.1. trimester tarama testleri, henüz ABD’de lisanslı değildir. Uygulamada da çok yaygın değildir. Ama lisans alacağı ve hızlı şekilde yayılacağı beklenmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin en büyük sorununun, USG nuchal translucency (USG NT) sonuçlarının yeterince standardize olmaması olduğu belirtilmektedir. Neredeyse 10 farklı yerden 10 farklı sonuç alındığı şeklinde yakınmalar vardır. Ancak yine de 20. haftadan sonra gebenin işlem seçeneği azaldığı için, erken tanı nedeniyle birinci trimester tarama yönteminin büyük şansa sahip olduğu belirtilmektedir. ABD’de 8 laboratuvar, yılda toplam olarak 370.000 kadını tarama testinden geçirdiklerini bildirmişlerdir. İngiltere’de bir laboratuvar, tarama için gönderilen testler içinde İnhibin A’nın da yeraldığı dörtlü tarama testinin oranının %14 olduğunu belirtmiştir. Dörtlü tarama testinde maliyet %50 artmaktadır. İntegre testin oldukça fleksibl olduğu bildirilmektedir. USG NT ile birlikte ya da olmadan, bir marker ile birlikte veya eksik olarak, çeşitli kombinasyonlar kurulabileceği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama sonucu pozitif çıkan gebelerin, ikinci trimester tarama zamanını beklemek istemedikleri belirtilmektedir. Down sendromu taramaları için, bugün ABD’de bir düzineden fazla program kullanıldığı bildirilmektedir. Bunlardan bazılarının, programlarının üçte ikisini diğer ülkelere kullanılmak üzere sattıkları rapor edilmektedir(25).
Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Protokolü
1. Hastadan 14. haftadan itibaren kan alınmalıdır. 2-4 ml serum yeterlidir. Aynı örnek, açık neural tüp defekti aranması yönünden de kullanılacaktır.
2. Örnek ile birlikte aşağıdaki bilgiler de edinilmelidir:
a) Gebelik yaşı tahmini: 2. Trimesterde, USG ile biparietal diameter (BPD) ölçümü ile tahmin yapılmaktadır. Bu ölçüm, açık spina bifida taraması yönünden daha iyi fikir vermektedir. USG, 1. Trimester için daha yararlıdır. Down sendromu taraması yönünden, 2. trimesterde yeterli bilgi verememektedir. Yine de USG ile gebelik haftası tahmini, son adet tarihi hesaplamasına göre tercih edilmektedir.
b) Doğum tarihi, annenin kilosu, etnik kökeni (eğer sakıncası yoksa): Anne yaşı, risk hesaplaması için gereklidir. Annenin kilosu, markerların vücutta dağılımı (dilüsyonu) yönünden önemlidir. Etnik köken, median değerler yönünden önemlidir.
c) NTD veya kromozomal anomaliler yönünden güvenilir aile anamnezi: Aile anamnezinde bu durumların varlığı, riski artırmaktadır.
d) Annede insüline bağlı diyabet bulunması: MoM değerlerini etkilemektedir. Bu nedenle, diyabet varlığı baştan bildirilmelidir.
3. Serum örnekleri üzerine hasta ismi ve tarih yazılarak 1-2 gün içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnekler buz dolabında bekletilmeli, ancak bir günden fazla bekletilmeyeceklerse, dondurulmamalıdır. Yüksek ısı ortamlarında bekletilmemelidir.
4. Örnekler, laboratuvara geldikten sonra, üç çalışma günü içinde çalışmaya alınmalıdırlar. Sonuçlar bekletilmeden rapor edilmelidir.
5. Bütün POZİTİF tarama sonuçları (yüksek AFP veya POZİTİF üçlü ya da dörtlü test) ilgili doktor veya kliniğe telefonla bildirilerek, alınmış olan bilgiler (hasta ile ilgili gebelik haftası, yaşı, kan alınan tarih, bilgilerin doğruluğu) dikkatlice yeniden gözden geçirilmeli ve doğrulanmalıdır. Ayrıca ondan sonraki dönemde izlenecek prosedür ile ilgili tüm raporlar, hastaların adına ve tek tek çıkarılarak ilgili doktor veya kliniğe gönderilmelidir.
Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Değerlendirme için, anne yaşının içinde bulunduğu populasyonun yaşa bağlı riski bir ölçü olarak kabul edilmektedir.
Anne Yaşı: Down sendromu riski, yaş ile artmaktadır. Genç annelerde risk daha düşüktür. Örneğin 25 yaşındaki bir annenin yaşa bağlı Down sendromu riski 1350 doğumda 1’dir. Üçlü tarama testi ile, bu yaşta %3 oranında pozitiflik bulunmaktadır. Ayrıca, bu yaşta Down sendromu olarak tanı konulan olguların %45’i tarama testlerinde pozitif olarak bulunmaktadır. Bunun yerine, 35 yaşında bir annede ise yaşa bağlı risk 380 doğumda 1’e, tarama testleri sonucu risk de %15 civarına yükselmektedir. Bu yaştaki Down sendromu olgularının ise %75’i tarama testlerinde de pozitif olarak bulunmuştur.
Risk cut-off: Hangi risk oranının üzeri pozitif olarak kabul edilmektedir? Bazı genetikçiler 37 yaşın risk oranı olan 1/250‘yi, bazıları da 35 yaşın risk oranı olan 1/380‘i kabul etmektedirler. Risk cut-off belirlendikten sonra, hastanın testleri ile bulunduğu pozisyondaki riski, yaşa bağlı ‘’Risk cut-off ‘’ dan yüksek ise, tarama testi pozitif olarak değerlendirilir ve hasta, ileriye yönelik testlerle takibe alınır. Negatif tarama testi, yaşa bağlı riskin altında kalan hastadır ve bunlarda daha ileri incelemeye gerek duyulmaz.
Tarama Testinde Pozitif Sonuçların İzlenmesi
Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi sonucu pozitif bulunan bir hasta, doktoru veya bir genetik bölümü tarafından izlemeye alınmalıdır. Şöyle ki:
a) Gebelik Yaşının USG ile Doğrulanması: Gebelik yaşının doğru tayin edilmemesi, yanlış değerlendirmelere neden olacaktır. Bu nedenle, gebelik yaşı USG ile tekrar kontrol edilmelidir.
b) Gebelik yaşı USG ile doğrulanır ise, tarama testi sonucu pozitif olarak değerlendirilecek ve hastaya amniosentez önerilecektir.
Trizomi 18 ve Diğer Defektlerin Aranması
Trizomi 18 (Edward Sendromu) yeni doğanlarda ikinci sıklıkla görülen otozomal kromozom anomalidir ve görülme sıklığı 8000 doğumda 1’dir. Trizomi 18 anomalisi ile doğan bebekler genellikle bir yıldan az yaşamaktadırlar. Önemli bir kısmı da ölü doğum nedenidir. Üçlü Tarama Testi, Trizomi 18 olasılığını da ortaya koyabilmektedir.
Trizomi 18 varlığında, Üçlü Tarama Testi markerlarının düzeyi normalden oldukça düşüktür. AFP, uE3 ve hCG MoM değerleri sırasıyla 0.6, 0.4 ve 0.3 altındadır. Turner Sendromu (monosomy X) gibi kromozomal anomaliler de Üçlü ve Dörtlü Tarama Testleri ile ortaya konulabilmektedir. Ancak bunlar seyrek olduğu için, özel protokoller geliştirilmemiştir.
Açık Neural Tub Defekti Taraması
Anne kanında AFP ölçümü ile, açık neural tub defekti ve ventrikül duvar defektleri aranabilmektedir. Açık NTD durumunda, anne kanına yüksek oranda AFP geçmektedir. Anansefali, açık spina bifida, gastrochisis ve omphalocele durumunda, median AFP düzeyleri sırasıyla 7, 4, 8 ve 4 MoM olmaktadır. Ayrıca %5 civarında tarama testinde pozitiflik bulunmakta ve bunlar içinde de sırasıyla %95, %85, %95 ve %75 isabet oranı yakalanabilmektedir. Genellikle, anne kanındaki AFP düzeyi için risk cut-off 2 veya 2.5 MoM olarak kabul edilmektedir. Bu düzeyin üzeri tarama testi, pozitif olarak kabul edilmektedir. Bu durumdaki hastalar tekrardan USG ile incelenmelidir. Gerekirse amniosentez önerilmektedir. Açık NTD tanısı için amniotik sıvı AFP düzeyleri ile birlikte asetilkolinesteraz tayini iyi bir tanı aracıdır. Amniosentez, düşük olasılığı da yaratan invaziv bir işlem olmakla birlikte, açık spina bifida ve omphalocele durumlarında genellikle anormal bulunan karyotip analizine de olanak sağlayan bir işlemdir.
Üçlü ve Dörtlü Tarama Testi Markerları
AFP (Alfa-fetoprotein):
Fetal yaşam sırasında fetüs karaciğerinde yapılmaktadır. 14.-22. haftalarda artış gösterir. Böbrekten atılır, amniotik sıvıya salgılanır. Plasenta yoluyla anne kanına da geçer. Amniotik sıvı ile fetal serum düzeyleri paralellik gösterir. AFP düzeyleri, doğumdan sonra ilk yılda hızla düşer, çocuklar ve erişkinde düşük düzeyde devam eder. AFP‘nin biyolojik işlevi halen çok iyi tanımlanamamıştır. Açık neural tub defekti (NTD), Down sendromu (trizomi 21) ve trizomi 18 risk taramasında önemli bilgiler vermektedir. AFP, malignensi aranmasında da yararlıdır. Embriyonal teratoblastoma, testis ve over tümörleri, karaciğer tümörü, karaciğer disfonksiyonu ve doku hasarında da yükseliş göstermektedir (1,5).
hCG (Human Chorionic Gonadotropin-Intact):
Plasentadan salgılanmaktadır. a ve ß subunitleri vardır. a subunit diğer hormonlarla da benzerlik gösterdiği için, ß subunit hCG‘yi daha iyi ve spesifik olarak temsil etmektedir. hCG ölçümü gebeliğin erken takibi ve izlenmesi, ektopik gebelik, abortus, Down sendromu gibi durumların tanısında yararlıdır. Gebe olmayan sağlıklı kişilerde düzey 5 IU/L altındadır. Gebelik sırasında hCG konsantrasyonu ilk haftada 50 IU/L üzerine yükselir ve ilk 6 hafta boyunca her 1.5 – 3 günde ikiye katlanarak artış gösterir. İlk trimester sonuna kadar artış devam etmekte ve ondan sonraki dönemde düşüş başlamaktadır. Gebelikten sonra kısa sürede tekrar 5 IU/L altına düşer (2,5).
Unconjugated Estriol (Free E3):
Estriol, diğer iki östrojen olan estradiol ve estrone ile birlikte üç doğal östrojenden birisidir. Estriol, ayrıcalıklı olarak gebelikte yükselir ve normal fetus tarafından salgılanan başlıca östrojendir. Estriol çeşitli formlarda bulunmakta ve anne karaciğerinde yapılan çeşitli bileşimlerden etkilenmektedir. Bu nedenle unconjugated estriol (E3) komponenti, anne kanında bulunan total estriolün %9 civarını oluşturmakta ve gerçek fetus plasentası yapımını yansıtmakta olduğundan, ölçümlerde kullanılmaktadır. Unconjugated estriol, AFP, hCG ve inhibin A ile birlikte Down sendromu (trizomi 21) ve trizomi 18 taraması için kullanılan bir markerdır (2,3,5,21,22,23).
Inhibin A
Inhibin A, dimerik bir glikoproteindir. Gebe olmayan kadınlarda ovarian foliküllerden salınır ve hipofizden FSH salgılanmasını suprese eder. Gebe kadınlarda ise Inhibin A korpus luteum, overler ve feto-plasental unitten salgılanır.
Inhibinlerin a ve ß subunitleri vardır. ß subunit, A ve B‘yi birbirinden ayırır. Inhibin A, esas olarak kadınlarda yapılır. Erkeklerdeki işlevi belirsizdir. Inhibin B ise her iki cinste de yapılır ve seksüel gelişimde rolü olduğu düşünülmektedir.
Gebelik sırasında, anne kanında İnhibin A düzeyleri oldukça yüksektir. Gebeliğin ilk trimesterı sırasında Inhibin A düzeyi yükselir ve 10. haftadan itibaren bir azalma gösterir 15.-25. haftalar arasında düzey stabil kalmakta, ondan sonra tekrar yükselerek, bu artış doğuma kadar sürmektedir. Gebeliğin erken döneminde Inhibin A fetus, plasenta ve overde yapılmaktadır. Feto-plasental unit ana yapım yeridir. Inhibin A ‘nın işlevinin, gebelik sırasında fetal ve plasental gelişime yönelik olduğu düşünülmektedir.
Bugün için Inhibin A, AFP, hCG ve uE3 ile birlikte Down sendromu (trizomi 21) ve trizomi 18 tarama testlerinin duyarlılığını artıran yeni bir marker olarak kullanıma girmiş durumdadır.
Inhibin A , ELİSA yöntemi ile ölçülmektedir (12,13,16,17,22,23,24).
BİRİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ
Down sendromu taraması ile ilgili şu andaki standart 14. ve 22. haftalar (tercihen 16. hafta) arasında alınan kan örneğinden üçlü veya dörtlü markerların bakılarak risk hesaplanmasıdır. Ancak bu taramanın olabildiğince erken yapılması yönünde genel ve kuvvetli bir istek vardır.
İkinci trimester için anlamlı sonuç veren serum markerları, daha erken dönem için yararlı değildir. Araştırmalar sonucunda, 10.-13. haftalar arasında anlamlı olabilecek markerların free ß-hCG ve pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) ölçümü ile birlikte USG ile nuchal translucency (NT) ölçümü olduğu görüşüne varılmıştır (8,9,10,11).
Hastada serum markerları free ß-hCG ve PAPP-A ile USG NT‘nin birlikte değerlendirilmesine Kombine Test adı verilmektedir. Kombine testin, fetal Down sendromu olgularının %85 civarında pozitif sonuç verdiği görülmektedir. Gebe populasyonunda yaklaşık %5 civarında pozitif sonuç alınmaktadır. USG NT kullanılmadan, yalnızca free ß-hCG ve PAPP-A ile Down sendromu olgularının %60 civarında pozitiflik ve yine gebe populasyon içinde de %5 civarında pozitiflik oranı görülmektedir.
Birinci Trimester Serum Markerları
Birinci trimesterde Down sendromu taraması için başta AFP, uE3, free ß-hCG, inhibin, ß glukoprotein, CA 125, PAPP-A ve diğer birçok marker denenmiştir. Bunlardan en iyi sonucu, free ß-hCG ile PAPP-A vermiştir.
PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein-A):
Gebeliğin 8. ve 13. haftaları arasında ölçüm yapıldığı zaman, normal gebelerde PAPP-A düzeylerinin Down sendromunda oluşan düzeylerden yüksek olduğu görülmektedir. 1999‘da yapılan 563 hastayı kapsayan 21 farklı çalışmada sonuçlar birbirine yakın bulunmuş ve Down sendromu olgularının MoM değerleri 0.40 olarak belirlenmiştir. Bu değer, normal gebelerden 2.5 kat daha düşüktür. Wald (77 Down s., 385 kontrol) ve Haddow (48 Down s., 3169 kontrol) tarafından yapılan güvenilir çalışmalarda, PAPP-A‘nın tek başına %42 oranda ve %5 false pozitiflik oranı ile, Down sendromu olgularını ortaya koyabildiği anlaşılmıştır. PAPP-A‘nın 8. ve 13. haftalar arasında anlamlı olduğu, 14. haftadan sonra etkinliğini yitirdiği gözlenmiştir. 17. ve 19. haftalarda MoM değeri normale yakındır (9,11).
Free ß-hCG :
İkinci trimesterde olduğu gibi, Down sendromu olgularında birinci trimester sırasında da free ß-hCG düzeylerinin yükselmiş olduğu ilk olarak Öztürk ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir (1990). 1999‘a kadar 20 çalışmada 525 örnek incelenmiş ve tüm çalışmalarda free ß-hCG düzeyinin yükseldiği, ortalama MoM değerinin 1.91 olduğu görülmüştür.
Free ß-hCG‘nin, birinci trimesterde Down sendromu tarama doğruluk oranı %5 false pozitiflikle birlikte, tek başına kullanılırsa, %23-25 olarak bulunmuştur. Gerçekte free ß-hCG, ikinci trimesterde tek başına %33 oranda tarama doğruluk oranına sahiptir. Median da daha yüksektir (1.83 ilk, 2.20 MoM ikinci trimester) (10,11).
PAPP-A ve Free ß-hCG‘nin Birlikte Kullanımı :
Beş farklı çalışmada PAPP-A ve free ß-hCG birlikte kullanılmış ve Down sendromu yönünden tarama doğruluk oranı %5 false pozitiflik ile, %60 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar, ikinci trimester üçlü tarama testi (%69) ve dörtlü tarama testi (%76) ile sağlanan doğruluk oranlarına göre düşüktür. Doğruluk oranının artırılması, USG ile kombinasyon ya da ilk ve ikinci trimester serum markerlarının kombinasyonu ile mümkün olacaktır (8,9,10,11).
Birinci Trimester Sırasında Diğer Anomaliler de Aranabilmekte midir?
Trisomy 18: PAPP-A ve free ß-hCG, bu konuda oldukça yararlı sonuç vermektedir. Her iki marker düzeyi de, normal gebelere oranla trisomy 18 olgularında % 70-80 oranda azalmıştır. PAPP-A ve free ß-hCG ile ilk trimesterde Down sendromu taraması yapılırken, büyük ölçüde trisomy 18 de etkin şekilde araştırılmış olmaktadır.
Diğer Anomaliler: Henüz diğer anomalilerin araştırılması konusunda yeterli veri yoktur.
Açık Neural Tub Defekti: AFP, birinci trimester sonunda halen açık NTD yönünden fikir verebilecek durumda değildir. Ancak gebeliğin 15. haftasında bir tarama testi olarak kullanılabilecek değere gelmektedir. AFP ile birlikte USG, kranium ve serebellum ölçülerinin de kullanılması, tarama etkinliğini arttıracaktır.
Birinci Trimester Test Protokolü:
1. Hastadan gebeliğin 10. ve 13. haftaları arasında tek bir kan örneği alınmalıdır. 2-4 ml serum yeterlidir.
2. Serum örneği ile birlikte, laboratuvara şu bilgiler gönderilmelidir :
a) Gebelik haftası bildirilmelidir. Bunun için USG kullanılmalıdır. USG ile CRL (crown-rump length) ölçümü verilmelidir. Bazı programlarda, CRL ile birlikte nuchal translucency ölçümü de istenmektedir.
b) Annenin doğum tarihi, kilosu,etnik kökeni (eğer mümkünse) bildirilmelidir. Anne yaşı, yaşa bağlı riski hesaplamak için gereklidir. Annenin kilosu, serum markerlarının vücuttaki dağılımı yönünden önemlidir. Etnik köken de serum markerlarının farklı populasyonlardaki dağılımı yönünden gerekli olabilir.
c) Geçmiş kromozomal anomaliler, NTD ile ilgili güvenilir aile anamnezi verilmelidir. Bu tür doğru informasyon oldukça önemlidir.
3. Kan alındıktan sonra, serum 30 dakikada ayrılmalıdır. Serum ayrılması 2 saati geçmemelidir. Serum örnekleri, üzerine alındığı tarih ve hastanın adı yazılarak, en geç 1 gün içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnekler buzdolabında bekletilmeli, eğer bir günden fazla beklemeyeceklerse, dondurulmamalıdırlar. Yüksek ısı ortamlarında bekletilmemelidirler.
4. Laboratuvara gelen örnekler, getirildikten sonra iki gün içinde çalışılmalıdır.
5. Bütün pozitif sonuçlar ilgili laboratuvar veya kliniğe telefonla bildirilmeli ve bilgiler yeniden gözden geçirilmelidir (gebelik yaşı, örnek alındığı tarih, anamnezin doğruluğu). Bu sırada, daha sonra izlenecek yol hakkında da bilgi verilmelidir. Bütün pozitif veya negatif sonuçlar hastanın adına ve ayrı olarak çıkarılarak ilgili doktor veya kliniğe gönderilmelidir.
Integre Test
Prof. Dr. Wald tarafından geliştirilen integre test, Down sendromu taramasında doğruluk oranını çok yükseltmektedir. Ayrıca, yalancı pozitiflik oranı da çok düşüktür. Öyle ki, %5 yalancı pozitiflik oranı ile, integre testte tarama doğruluğu %94, birinci trimester kombine testte %85, ikinci trimester quadruple testte %76, üçlü tarama testinde ise %69‘dur. Integre testin yalnızca %1 yalancı pozitiflik oranı ile %85 tarama doğruluğuna ulaştığı bir oranda, birinci trimester kombine testinde %4.8, ikinci trimester üçlü testte %15 civarında yalancı pozitiflik oranı bulunmaktadır. Yine %90 doğruluk oranında, integre testte yalancı pozitiflik %2.2 iken, bu oran birinci trimester testinde %9.7, ikinci trimester dörtlü testte %16.5‘tir.
Yine başka bir deyişle, integre test, Down sendromu ile doğan her dört çocuktan üçünü (%75) önceden doğru olarak bildirmiştir. Risk bildirmediği grupta ise, Down sendromu görülme oranı 40.000‘de 1‘dir. İkinci trimester tarama testinde ise risk bildirilenlerin ancak 34‘te 1‘inde (%3) doğru tahmin gerçekleşmiştir. Risk bildirilmeyenlerin ise 6700‘de 1‘inde Down sendromlu doğum olmuştur. Birinci trimester kombine testinde ise Down sendromlu doğumları doğru tahmin oranı 3‘ te 1‘dir (%33). Normal olarak bildirilen 8.000 doğumdan ise 1 doğumda Down sendromlu bebek doğumu olmuştur.
Tüm bu sonuçlar, integre testin yüksek doğruluk ve düşük yalancı pozitiflik oranına sahip olduğunu ortaya koymaktadır (14,22,23,24).
Yine başka bir açıdan bakıldığı zaman, %80 tarama doğruluk oranı ile amniosentez önerildiğinde, integre test yapılanların yalnızca %1’inde amniosentez gerekir iken, bu oran birinci trimester kombine testinde %5, ikinci trimester dörtlü testte %9.9, üçlü testte %14.6‘dır. Yani sonuçta sırasıyla 5, 9 ve 14 kat daha fazla gereksiz amniosentez önerilmiş olmaktadır.
İntegre Test Nasıl Uygulanabilir ?
Integre test uygulaması için, öncelikle 1. trimester serum markerları olan PAPP-A ve free ß-hCG ile birlikte USG NT ölçümü yapılmış olmalıdır (10.-13. haftada). Daha sonra, 14.-22. haftalar arasında AFP, hCG, free estriol ve Inhibin A ölçümü yapılarak, bu değerler hesaplanmak üzere, integre test programına verilmelidir.
Integre test taraması için, tüm bu değerlerin bilinmesi de zorunlu koşul değildir. Program, tüm değerlerle birlikte hesaplama yapabildiği gibi , PAPP-A olmadan veya Inhibin A olmadan ya da USG NT değeri olmadan da hesaplama yapabilmektedir. Ancak tarama doğruluğu tüm test bilgileri verildiğinde % 92 iken (% 3 yalancı pozitiflik ile) , PAPP-A olmadan % 89 (% 3.9 yalancı pozitiflik ile), Inhibin A olmadan %90 (% 3.4 yalancı pozitiflik ile) ve USG NT olmadan da %86 (%6 yalancı pozitiflik ile) olmaktadır. Yani tüm bilgiler verildiğinde tarama doğruluğu yüksek ve yalancı pozitiflik oranı düşük olurken, daha az marker bilgileri ile hem tarama doğruluk oranı bir miktar düşmekte, hem de yalancı pozitiflik oranı artmaktadır.
DOWN SENDROMU TARAMA RİSKİ YÖNÜNDEN FARKLI LABORATUVARLARDA FARKLI SONUÇLAR VERİLMESİ MÜMKÜN MÜDÜR ?
Mümkündür. Bu durumu etkileyen çeşitli parametreler vardır. Şöyle ki:
1. Farklı toplumların farklı kit, yöntem, laboratuvar koşullarına göre farklı median değerleri vardır. Eğer laboratuvar kendi kit, teknik ve koşullarına göre kendi hasta populasyonunun özgün median değerlerini belirleyerek kullanmak yerine, başka kaynakların median değerlerini kullanıyor ise, hatalı sonuçlar verecektir.
2. Risk cut-off belirlemesi çok önemlidir. Bir laboratuvar örneğin 1/250, diğer laboratuvar 1/380 risk cut-off kullanıyor ise,bir hasta sonucu 1/380 risk cut-off kullananda pozitif iken, 1/250 kullananda negatif çıkabilir. Ancak 1/250 risk cut-off kullananın yalancı pozitiflik oranı daha düşük olacaktır.
GELİŞİM TIP LABORATUVARI’NDA DOWN SENDROMU RİSK TARAMASI İLE İLGİLİ HANGİ SEÇENEKLER VARDIR?
Gelişim Tıp Laboratuvarı’nda Down sendromu risk taraması ile ilgili olarak:
a) Birinci Trimester Kombine Testi (10-13. haftalar arasında free ß– hCG , PAPP-A ve USG NT)
b) İkinci Trimester Üçlü Tarama Testi (14-22. haftalar arasında AFP, hCG, free estriol)
c) İkinci Trimester Dörtlü Tarama Testi (14.-22. haftalar arasında AFP, hCG , free estriol ve Inhibin A)
d) Integre Test: Birinci trimester free ß-hCG, PAPP-A, USG NT ile ikinci trimester AFP, hCG, free estriol ve Inhıbın A testlerinin kombinasyonu ya da bunlardan bakılanların integre hesaplanması alternatiflerinin tümü yapılabilmektedir.
Inhibin A ölçümünü de içeren Quadruple Test (Dörtlü Tarama Testi) ve İntegre Test, Türkiye‘de ilk defa Gelişim Tıp Laboratuvarları tarafından uygulamaya konulmuştur.
YARARLANILAN KAYNAKLARDAN BAZILARI
1. Cuckle HS,Wald NJ & Lindenbaum RH. Maternal serum alphafetoprotein measurement. A screening test for Down’s syndrome. Lancet 1984: i:926-929.
2. Bogart M. Pandian MR & Jones OW. Abnormal maternal serum chorionic gonadotrophin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities, Prenatal Diagnosis 1987: 7: 623-630.
3. Canick J. Knight GJ. Palomaki GE et al. Low second trimester maternal serum unconjugated oestriol in pregnancies with Down’s syndrome. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1988: 95: 330-333.
4. Wald NJ. Cuckle HS. Densem JW et al. Maternal serum unconjugated oestriol as an antenatal screening test for Down’s syndrome. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1988: 95: 334-341.
5. Wald NJ. Cuckle HS. Densem JW et al. Maternal serum screening for Down’s syndrome in early pregnancy. British Medical Journal 1988: 297: 883-888.
6. Palomaki GE. Knight GJ. McCarthy J et al. Maternal serum screening for Down’s syndrome in United States: a 1995 survey. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997: 176: 1046-1051.
7. Wald NJ. Huttly WJ & Hennessy CF. Down’s syndrome screening in the UK in 1998. Lancet 1999: 354: 1264.
8. Szobo J & Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990: 336: 1133.
9. Wald NJ. Stone R. Cuckle HS et al. First Trimester concentrations of PAPP-A and placental protein 14 in Down’s syndrome. British Medical Journal 1992: 305: 28.
10. Öztürk M. Milansky A. Brambati B et al. Abnormal maternal levels of hCG subunits in trisomy 18. American Journal of Medical Genetics 1990: 36: 480-483.
11. Wald NJ & Hacksaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening for Down’s syndrome. Prenatal Diagnosis 1997: 17: 821-829.
12. Van Lith JM. Pratt JJ. B eckhuis JR & Mantingh A. second trimester maternal serum immunoreactive inhibin as a marker for fetal Down’s syndrome. Prenatal Diagnosis 1992: 12: 801-806.
13. Wald NJ, Densem J. George L. et al. Prenatal screening for Down’s syndrome using inhibin A as a serum marker. Prenatal Diagnosis 1996: 16: 143-153.
14. Wald Nj Watt HC & Hackshaw AK. integrated screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. New England Journal of Medicine 1999: 341: 461-467.
15. Office for National Statistics. Series FMI Numbers 25 and 26 London: HMSO. 1996 and 1997.
16. Aitken DA. Wallace EM. Crossley JA. et al. Dimeric inhibin A as a marker for Down’s syndrome in early pregnancy. New England Journal of Medicine 1996: 334: 1231-1236.
17. Spencer K. Wallence EM & Ritoe S. Second trimester dimeric inhibin A in Down’s syndrome screening. Prenatal Diagnosis 1996: 16: 1101-1110.
18. Schuchter K. Wald N Hackshaw A et al. The distribution of nuchal translucency at 10-13 weeks of pregnancy. Prenatal Diagnosis 1998: 18: 281-286.
19. Wald NJ. George L. Smith D et al. Serum screening for Down’s syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1996: 103: 407.412.
20. Spencer K. Tul N. & Nicolaides KH. Maternal serum freeß -hCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester. Prenatal Diagnosis 2000:20: 390-394.
21. Cuckle HS. Smith-Lemli-Opitz (SLO) syndrome. Down’s syndrome News 1999: 6: 4.
22. Wald NJ & Hacksaw AK Advances in antenatal screening for Down’s syndrome. Baillier’s Clinical Obstetrics and Gynecology 2000: 4: 563-580.
23. Wald NJ. Watt HC. Hacksaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. The New England Journal of Medicine 1999: 340-7: 461-467.
24. Hackshaw AK. Wald NJ. Inaccurate estimatron of risk in second trimester serum screening for Down syndrome among women who have already had first trimester screening. Prenatal Diagnosis 2001: 21: 741-746.
25. Paxton A. Sooner or later? Down screening debate. CAP TODAY, December 2001:1-0.
|
